淋巴结正常结构与淋巴瘤诊断线索的关系
整理自翟琼莉老师博客
淋巴结正常结构淋巴结的外观呈球形或肾形，大小不等，位于全身淋巴运输系统的分支处。淋巴结的组织结构：
淋巴结的表面是一层纤维性被膜（capsules），被膜中可见淋巴管进入淋巴结，称输入淋巴管；被膜内层向内突起称为小梁（trabeculae），小梁深入淋巴结的实质将其分割成小的功能单位。
淋巴结实质包括三部分:近被膜的皮质区（corticalarea)，深部的髓质（medullary）区和二者间的副皮质（paracortex）区。
1）皮质区有较多的淋巴滤泡（follicle）,是B细胞所在的地方。
2）副皮质区主要包括T细胞和T细胞抗原呈递细胞。副皮质区一般呈弥漫分布，但有时增生时也可形成结节状，称为T结节。
3）髓质中细胞成分呈条索状排列，称为髓索，主要包括成熟B细胞，T细胞，浆细胞，巨噬细胞和树突细胞。所处的管道称为髓窦，与被膜下窦，小梁周窦及输入/输出淋巴管相通。
淋巴滤泡
淋巴滤泡是大多数B细胞居住的地方，因为70-80%的淋巴瘤起源于B细胞，所以本人认为淋巴滤泡的结构特点要首先掌握，接下来就让我们来看看B细胞的‘家’——淋巴滤泡的组织结构吧！
淋巴滤泡一般分布于皮质区。由生发中心与套区组成。生发中心主要由转化B淋巴细胞（中心与中心母细胞）、滤泡树突状细胞及巨噬细胞及少许T细胞组成。
初级滤泡：由童真（na?ve）B细胞聚集而成，这些细胞体积小，较为一致，染色体浓集，胞浆稀少，排列紧密。初级滤泡中有一个小而稀疏的滤泡树突细胞（folliculardendriticcells，FDCs）网。
次级滤泡：初级滤泡受到抗原的刺激形成具有生发
中心的次级滤泡，由套区(mantlezone），生发中心(germinalcenter)，和浓密的FDCs网构成。
1）套区：初级滤泡由于生发中心的膨胀而被挤到靠近被膜的一端，呈花冠状或新月形分布于生发中心的顶端。其中靠近生发中心的细胞较小，构成套区内层（innerlayer），而外围细胞稍大，为外层（outerlayer）。套区大多数细胞与初级滤泡中的细胞一样，但还包含一些记忆B细胞（经由生发中心分化成熟的B细胞），特别是套区外层，这些细胞与套区细胞相比胞浆丰富，较空亮，脾脏白髓或肠系膜淋巴结这些细胞会在套区外形成较为清晰的细胞层称为边缘区，而他处淋巴结边缘区通常不明显，与套区分界亦不甚清。
2）生发中心：远离套区的一侧主要由大的中心母细胞（又称大无裂细胞）组成，细胞特点：细胞较大，染色质呈空泡状，1-3个小核仁分布于靠近核膜的边缘，胞浆少而嗜碱，染色较深，故称为暗区，呈类圆形。细胞呈高增殖状态，凋亡的核碎屑被巨噬细胞吞噬（tingiblebodymacrophages），因此暗区在HE切片可呈现‘星空现象’，特别是在滤泡增生的时候。另外暗区还可见少许紧密排列的中心细胞（有裂的滤泡中心细胞）。
暗区和套区之间的区域主要由小的中心细胞组成，也呈新月状，中心细胞特点：似‘葡萄干样’，核有裂隙，染色质浓集，尽管染色极深，但由于分布松散，其中还散在较多滤泡树突细胞，故看起来染色较浅，称为亮区。滤泡是B细胞的‘家’，但其中还是有一些T细胞，主要分布于亮区，称为滤泡辅助T细胞（TFH）。
次级滤泡的这种有序排列称为滤泡的极性（polarity），熟悉并掌握该结构对滤泡性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤的形态诊断非常重要。
淋巴结T区和髓质组织学
大家已经对B细胞的“家”比较熟悉了，正常淋巴结里还有两部分，尽管这里发生的肿瘤明显少于B区，但还是要占用一点时间把它们的组织学概括一下：
1、副皮质区（T区）
皮质的深部与髓质间以及滤泡间区是T细胞的“栖息地”，当然可以包括不同的T细胞亚群。前面说过不要把增生的T区结节与淋巴滤泡混淆，那么它们形态上有何差别呢？T结节（箭头和圆圈的区域）由于有较多的指状突细胞（IDCs），组织细胞等，低倍视野呈斑点状，称‘mottledappearance’，但由于随机分布而没有规律性，当然也没有套区，和有极性的淋巴滤泡（箭头的头所指）不同。
除T细胞外，副皮质区还有一些单个的B细胞具有免疫母细胞的形态学特征：大小与生发中心的中心母细胞相似，但核仁明显，单个，位于核的中央，胞浆也更为丰富。
T区还有一个重要的特征是拥有较多的高内皮静脉（HEVs），所以T细胞淋巴瘤常常血管较多，其中以血管免疫母T细胞淋巴瘤最为明显。
2、深部的髓质
前面说过包括髓索和髓窦，细胞的类型前已述及。正常情况下，可以看到被膜下窦（边缘窦）和部分髓窦，但由于某种原因如下游阻塞则上游淋巴结的窦会明显扩张（如下图）。
发生淋巴瘤时由于肿瘤细胞的克隆性增生可导致淋巴结内窦的闭塞，故HE切片上边缘窦和髓窦常不明显。但少数情况下发生淋巴瘤的淋巴结亦可看到窦的存在。下面两张图均为滤泡性淋巴瘤，但前者窦消失，而后者髓窦仍然存在，笔者认为肿瘤可能还处于相对早期的阶段，这时候就容易漏诊，这是病理医生在日常淋巴瘤的诊断中应注意的，特别是淋巴结体积较少的时候。
淋巴瘤诊断线索
我们判断胃肠腺癌时，一定是脑海中先出现正常胃肠黏膜的层次和正常腺管的形态，然后将镜下所见与之比对，差异越大，浸润越明显越容易诊断。淋巴结同样如此，我们已经知道淋巴结正常结构，主要包括淋巴滤泡，副皮质区和窦系统。
当拿到一张未知结果的淋巴结切片也应该这样来看：
1）被膜是否完整？菲薄还是增厚？
2）边缘窦，髓窦如何？闭塞还是扩张？
3）B区如何？扩张还是萎缩？生发中心存在？极性如何？
4）T区正常吗？增生还是萎缩？如果增生，是弥漫性还是局限性？
如果觉得自己HE的功底差一些，那么可以加做一些前几讲的免疫组化标记，这样就比较清楚了。最常使用的套餐:CD20,CD3,CD21,Ki67。
1、如果各个区域较均衡，那就基本是正常的，或有轻度增生。
2、如果B区明显增生但极性可见，且窦和T区存在，提示细胞的增生还在可控范围内，并未对周围组织造成摧毁性破坏，仍属炎性增生范畴。如果增生的滤泡有些生发中心还可看到明显的极性存在，那FL的可能性就不大了。
3、如果CD20显示B细胞明显增生，那主要有如下两种方式：
（1）结节状：主要考虑FL，MCL，结内边缘区淋巴瘤（MZL），CLL/SLL可呈模糊的结节分布。
（2）弥漫性：主要考虑DLBCL，BL，母细胞性MCL等。当然有些时候病*感染严重时B细胞弥漫性分布可以很像淋巴瘤，这就属于易误诊的病例，以后有机会详述。
4、当淋巴结整体或部分结构尚存，但可见较多的嗜酸细胞，特别是患者年纪较轻，一定注意仔细寻找是否有大的异型细胞，必要时加做CD30，以免漏过不典型的霍奇金淋巴瘤（HL）。
5、大多数T-NHL呈弥漫性分布，B区明显萎缩，故T区结节状分布多考虑增生。T-NHL由于发病率较低，又缺乏特异性诊断指标，所以诊断较困难，个人经验最好诊的莫过于ALK+ALCL和鼻咽部的NK/T，因为这两者的诊断指标相对客观；再有就是大细胞弥漫分布，结构破坏明显，再加上T细胞组化标记阳性，即使具体分型有出入，T-NHL应该能诊断。
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