预备干部求职招聘微信群 http://www.olandoweb.org/chaoliu/xinchao/1412.html编译：月下荷花来源：肿瘤资讯
年欧洲肿瘤学会（ESMO）公布了食管癌诊疗指南，但鉴于亚洲和西方文化差别，晚期食管癌治疗上也存在差别，故ESMO专家与日本、韩国、马来西亚、新加坡、中国（包括台湾地区）的专家经共同讨论后，对指南进行了适当调整，使之更适合亚洲转移性食管癌患者的诊疗，现将指南主要内容总结如下（斜体粗字为不同于ESMO原版内容。专家对所列内容接受程度：A代表完全接受，B代表部分保留的接受。证据水平：Ⅰ～Ⅴ证据水平逐下降，Ⅰ最强，Ⅴ最弱；推荐级别A～E，A推荐级别最高，E最弱）。
年统计数据显示，食管癌是世界第8大最常见癌症，第6大常见癌症死亡原因。食管癌主要有2种组织学类型：食管鳞癌和食管腺癌。食管癌在年轻人中罕见，多数患者发病年龄为70～80岁。约80%病例发生在欠发达地区，男性发病率是女性的3倍，但地理区域间的发病率差异可超过20倍，区域死亡率与区域发病率密切相关，东亚地区男性死亡率达14.1/10万。
食管鳞癌在食管癌高发地区更常见，腺癌则在食管癌低发地区更常见。近年欧洲和北美的食管鳞癌发病率正在下降，北美、澳大利亚、法国和英国等西方国家和地区的食管腺癌发病率持续上升，与肥胖、胃食管反流和Barret食管增加有关，幽门螺杆菌感染和CagA阳性菌株与食管腺癌风险降低有关。
推荐1：生物标志物
1.免疫组织化学方法检测HER2蛋白表达或(荧光)原位杂交检测HER2基因扩增，选择适合含曲妥珠单抗治疗的转移性食管腺癌[A=%和Ⅰ，A]。
所有食管或胃食管交界腺癌（GEJ）在诊断时应明确人表皮生长因子受体-2(HER2)状态(HER2阳性)，检测方法与胃癌相同。基于Ⅲ期ToGA研究结果，曲妥珠单抗联合卡培他滨、顺铂治疗HER2阳性晚期GEJ癌症(18%)的疗效优于单纯化疗，亚洲患者的亚组分析也证实了上述结果。推荐曲妥珠单抗联合化疗治疗HER2免疫组织化学(IHC)2+且荧光原位杂交(FISH)阳性或IHC3+的腺癌。
推荐2：诊断与病理
2a.新出现吞咽困难、消化道出血、反复误吸或呕吐、体重减轻和/或食欲不振的患者应接受上消化道内镜检查[A=%和Ⅲ，A]。
2b.世界卫生组织（WHO）低分化和未分化癌(3级或4级)推荐免疫组化染色鉴别食管鳞癌和腺癌[A=和Ⅴ，B]。
上述症状是食管癌的重要症状，因此患者出现上述表现时应接受上消化道内镜检查。大约3/4食管腺癌发生在食管远端，而食管鳞癌更多发生于食管近端和中段。内镜检查时所有可疑区域均应活检以便诊断，按照WHO标准进行组织学分类，但日本食管癌组织学分类诊断则是根据《日本食管癌分类》进行。
免疫组化染色鉴别低分化和未分化癌(3或4级)是食管鳞癌还是腺癌，对预后和临床均有意义。此外，小细胞癌、其他罕见组织学亚型，如内分泌肿瘤、淋巴瘤、间充质肿瘤和黑色素瘤等也需鉴别。
推荐3：分期与风险评估
3a.食管癌初步治疗的确立应以临床分期为基础，因此分期要尽可能精确，应包括完整的临床检查，颈部、胸部和腹部CT[A=%和Ⅲ，A]。
3b-1.18F-FDG-PET适合拟行食管切除的患者[A=%和Ⅲ，B]。
3b-2.18F-FDG-PET不常规推荐用于已知转移性疾病患者[A=%和Ⅲ，B]。
3c.修订为：对考虑与长期吸烟和饮酒相关的食管鳞癌，应明确有无第二原发癌[A=%和Ⅳ，B]。
3d.无论是姑息还是治愈性治疗，营养支持治疗都是食管癌整体治疗的组成部分，患者营养状态和体重减轻病史应根据指南进行评估[A=%和Ⅲ，A]。
所有亚洲国家尚无专用指南指导CT在临床分期中的应用或内镜超声和18F-FDG-PET在拟行手术患者中的应用。在亚洲，所有医师都会要求进行胸部CT检查，但颈部和腹部CT检查则根据各自医师的要求进行。淋巴结转移是影响食管鳞癌预后的关键因素，20%～50%的食管鳞癌患者诊断时存在颈淋巴结转移，中国数据显示，26.5%的患者发生腹部淋巴结转移，肝脏也是最常见的转移部位。所有亚洲专家都同意进行颈部、胸部和腹部CT检查以便制定正确的食管鳞癌治疗方案。食管或胃食管交界腺癌患者，超过10%有腹部淋巴结转移，肝脏也是常见转移部位。鉴于颈部食管腺癌极为罕见，专家一致认为，食管腺癌患者只需进行胸部和腹部CT检查足以用于治疗方案的确定。内镜超声在诊断淋巴结转移方面优于CT，PET扫描较CT能更准确地发现远处转移。
营养不良和体重减轻的重要性得到亚洲专家的公认。日本研究验证了治愈和姑息治疗条件下食管癌预后营养指数的作用，日本和中国的研究证实了营养状态和体重减轻病史对食管切除术和化疗治疗结果的影响。营养支持治疗的获益尚未在亚洲姑息性化疗患者中充分评估，但包括肠内营养在内的营养干预措施在亚洲食管癌患者新辅助和围手术期治疗中得到证实，化疗期间体重下降的逆转与生存改善相关。
推荐4：晚期疾病的治疗
4a.修订为：转移性食管癌患者可根据临床情况选择不同的姑息治疗。体外放疗、单剂近距离放疗、胃造口术/空肠造口术或金属支架置入均可考虑应用[A=%和Ⅴ，B]。
4b.化疗适合部分患者的姑息治疗，特别是状态良好的腺癌患者[A=%和ⅢB]。
4c.修订为：食管鳞状细胞癌时，联合化疗对体力状态较好的患者为优选方案[A=%]，体力状态不好的患者应考虑最佳支持治疗或姑息性单药治疗[A=%和Ⅱ，B]。
食管癌姑息性治疗的目的是预防或减轻症状，而不是治愈疾病。治疗主要目标是提高患者舒适度和生活质量。体外放疗或金属支架置入是亚洲地区姑息治疗的常用选择。近距离放疗在亚洲很少使用，中国除外。日本研究显示，腔内近距离放疗较单独体外放疗能更好地改善临床结果。亚洲患者的研究显示，胃造口术作为营养姑息治疗的一部分，结果令人鼓舞。
亚洲地区对状态良好的食管腺癌患者常规采用姑息化疗，但食管鳞癌的治疗缺乏证据。在亚洲，腺癌无论是远端食管或胃食管交界腺癌的治疗与转移性胃癌相同，最近根据泛亚人群适用的ESMO胃癌指南，转移性食管腺癌通常一线接受含铂和氟尿嘧啶的双药治疗，但含铂、氟尿嘧啶、紫杉类的三药方案对状态极好的患者可能也是一种选择，如希望大包块疾病或有症状疾病快速缓解。但近期一项日本研究表明，三药和双联化疗患者的总生存没有差别。HER2阳性转移性食管腺癌应按ToGA研究所示，采用含曲妥珠单抗的方案治疗。
在亚洲对转移性食管鳞癌的姑息性双药或三药联合化疗进行了评估，状态不佳患者也可考虑姑息性单药化疗和最佳支持治疗。一项荟萃分析显示，二线治疗时，单药伊立替康或紫杉醇较最佳支持治疗改善生存。数量有限的小型Ⅱ期研究正在评估新药的作用，并已显示出治疗活性，如一项Ⅱ期非随机研究中，帕博利珠单抗对多线治疗、程序化死亡配体1（PD-L1）阳性进展期食管腺癌或鳞癌均显示了持久的抗肿瘤活性且*性可控。
推荐5：个体化治疗
5a：修订为：含曲妥珠单抗的治疗推荐用于HER2阳性胃食管交界腺癌，对于HER2阳性的单纯食管腺癌也是一种选择，但极其罕见[A=%和Ⅰ，A]。
新药和生物标志物在食管癌中作用的证据有限。英国的一项随机Ⅲ期研究表明，与安慰剂相比，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFT-TKI）吉非替尼可改善晚期食管癌的无进展生存，需要EGFRFISH检测确定可能受益于吉非替尼二线治疗的患者，这些结果需要前瞻性研究证实。
PD-L1的免疫组织化学结果有可能成为帕博利珠单抗和纳武利尤单抗治疗的生物标志物。一项全球单臂Ⅱ期研究(KEYNOTE-)中，帕博利珠单抗对接受过治疗的胃癌或胃食管交界癌患者显示出良好的活性且安全性可控。然而，晚期胃食管交界癌(或胃癌)腺癌患者的Ⅲ期研究（KEYNOTE-）中，二线帕博利珠单抗对比紫杉醇治疗，帕博利珠单抗虽与更高的长期生存率相关，但无统计学差异，因此不推荐使用。
一项随机安慰剂对照Ⅲ期研究(ATTRACTION-02)中，至少接受过二线全身治疗的晚期胃食管交界癌或胃癌亚洲患者，接受纳武利尤单抗或安慰剂治疗，结果显示，无论PD-L1是否阳性，纳武利尤单抗组患者的总生存获益更多。不同的免疫检查点抑制剂单药，或与细胞*药物联合用于后线或一/二线，甚至辅助治疗的研究正在进行中，希望研究结果有助于改善转移性食管癌的治疗。
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/p>ESMO转移性胃癌临床实践指南发布：泛亚洲人群适用！值得收藏！参考文献
MUROK,LORDICKF,TSUSHIMAT,etal.Pan-AsianadaptedESMOclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpatientswithmetastaticoesophagealcancer:aJSMO–ESMOinitiativeendorsedbyCSCO,KSMO,MOS,SSOandTOS[J].AnnOncol,,30(1):34-43.
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