福建白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/190523/7160655.html疫情之下，以救治病患为初心，以提升基层医生专业知识和诊疗技能为目的。由CSCO妇科肿瘤专家委员会携手CCMTV临床频道，面向基层医生举办的大型网络继续教育强基层云课堂第八期精彩继续。
本期医院的王莉教授、医院的程静新医院的吴强教授坐镇。直播讲题：子宫内膜癌的诊断和治疗。
一、王莉教授——子宫内膜癌免疫治疗进展
1、子宫内膜癌流行病学：
我国第二常见的妇科肿瘤；
近年来发病率逐渐上升，呈年轻化趋势，我国发病率6.9/10万，死亡率1.2/10万；
75%的患者发现为早期（FIGOI-II期），5年生存率为80-90%；
分期较晚或者特殊类型的预后要明显变差。
2、子宫内膜癌高危因素及筛查：
1）子宫内膜癌高危因素：高水平的雌激素；长期外源性雌激素摄入；初潮早、未育、绝经延迟；产雌激素的卵巢肿瘤患者以及应用激素替代、他莫昔芬等；林奇综合征。
2）遗传性子宫内膜癌特征：占比约5%；平均发病年龄比散发性小10-20岁；易发生第二原发肿瘤。
3）筛查推荐：推荐对所有子宫内膜癌患者进行dMMR普遍筛查，任一错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的胚系突变均会引起林奇综合征相关肿瘤。尤其推荐对所有年龄小于50岁或者具有具有子宫内膜癌和（或）结直肠癌家族史的子宫内膜癌患者进行遗传咨询及突变基因检测。
3、诊断：
1）90%患者早期症状为不规则阴道出血或绝经后阴道出血。
2）一般查体注意有无贫血貌，触诊锁骨上、颈部及腹股沟淋巴结是否有肿大。
3）专科查体三合诊检查早期常正常，晚期可触及宫颈或颈管质硬或增大、主韧带或骶韧带增厚或弹性下降，附件肿物以及盆腔壁处肿大固定的淋巴结。
4）病理及辅助检查：病理诊断为“金标准”。可行分段诊刮或宫腔镜辅助精确取材；实验室检查尚缺乏敏感的肿瘤标志物；超声检查应用普遍，对于宫腔肿瘤较大者诊断帮助较大，早期判断有难度。绝经后内膜厚度＜5mm时，阴性预测值可达96%，如果厚度＞5mm，则需行活检；余CT、核磁等可了解病变深度、范围及远处转移情况。
4、分型：
1）传统临床分型（Bokhman分类）及弊端：I型为雌激素依赖性，II型为非雌激素依赖性；重复性差、未考虑肿瘤异质性及指导性差。
2）病理分型（WHO）：单纯内膜样癌、黏液癌、浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤、神经内分泌肿瘤、混合细胞腺癌及未分化癌。存在问题为诊断高级别子宫内膜样癌和浆液性癌方面重复性差，部分患者常因组织学中混杂的高级别成分较少而被误诊。
3）TCGA分子分型（优选）：
POLE超突变型：占比为5%-10%，预后最好，多数为子宫内膜样癌，可能为免疫检查点抑制剂获益人群；
微卫星不稳定性高突变型：约占30%，多为高级别子宫内膜样癌，可能为免疫检查点抑制剂获益人群；
低拷贝数型：主要包括低、中级别子宫内膜样癌突变率低；
高拷贝数型：四型中异质性最高，预后最差，突变率低。
TCGA分子分型的优势及挑战：优势为可区分形态学相近的EC，有助于筛查林奇综合征等，挑战为EC常表现为瘤内异质性，分子分型无法准确判断，同时属于两种及以上分子分型亚组患者未有统一标准。
POLE突变检测费用昂贵，需要专业人员操作及分析等原因限医院的开展和大众人群的检测，建议推荐医院进行检测，以帮助拟定治疗方案。
5、免疫治疗：
1）子宫内膜癌MSI-H占比为31.37%，dMMR/MSI-H导致新抗原产生，肿瘤浸润淋巴细胞招募变多，PD1/PDL1表达增多，免疫治疗敏感性增加。
2）肿瘤突变负荷（TMB）决定了肿瘤的免疫原性，突变基因越多，越有可能产生更多异常蛋白被免疫系统识别，而子宫内膜癌的TMB是处于较高水平。
3）多项研究实验证明存在dMMR突变病人免疫治疗效果均高于其他类型。
4）特定情形下，帕博利珠单抗可用于治疗MSI-H/dMMR病人（V5）（KEYNOTE-）。
5）免疫治疗发展方向：与其他药物联合（放化疗、抗血管、PARPi等）。
6）临床试验及药物作用原理举例：
KEYNOTE-取得了良好的效果，帕博利珠单抗联合仑伐替尼原理在于抗血管生成药物会导致肿瘤处于缺氧和乏氧状态，导致肿瘤细胞坏死、凋亡的同时还可通过诱导血管正常化降低免疫抑制，增强效应免疫细胞浸润，增强抗肿瘤免疫的效果。
PARPi与同源重组修复缺陷可以达到合成致死作用，导致肿瘤细胞死亡或凋亡。抗血管生成药物导致的缺氧和乏氧状态使得子宫内膜癌细胞DNA修复系统缺陷增加，为子宫内膜癌尤其是浆液性子宫内膜癌患者使用PARPi提供了依据，多个临床试验正。
二、吴强教授——子宫内膜癌病例分享
1、病例1为48岁女性，因无明显诱因出现月经延长3月，于外院检查，超声提示子宫内膜14.4mm，子宫内有实性占位。分段诊刮提示宫颈部炎症，内膜见有炎症体现，宫腔内有非典型增生，局部癌变。体检及辅助检查：子宫增大，如孕两月大小。CT提示子宫内膜增厚。外院病理经会诊后明确为局部癌变，排除手术禁忌行全麻下全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结切除术。
术毕剖视子宫见宫腔右侧近宫角处有息肉样组织，约1.5*1.0cm大小。术后病理提示子宫内膜样腺癌，高中分化，局限于内膜层，累计颈管粘膜；淋巴结阴性；腹腔冲洗液未见肿瘤细胞。术后诊断为子宫内膜样腺癌（IA期）。
2、病例2为61岁，绝经6年，阴道不规则出血13天入院。医院检查超声提示子宫内膜异常增厚，诊刮提示子宫内膜乳头状腺癌。既往史无异常。体检提示子宫孕两月大小，双侧附件区未及肿块。病理经我院会诊为子宫内膜样腺癌。行腔镜下全子宫双附件切除+腹主动脉旁+盆腔淋巴结清扫术。术后病理提示子宫内膜样腺癌，高中分化，累及内肌层浅层，浸润深度为2mm，淋巴结阴性。腹腔冲洗液阴性。术后诊断为子宫内膜样腺癌（IA期）。
3、分析：子宫内膜癌的手术治疗
1）手术范围：病变仅限于子宫者，可行全子宫切除+双附件切除+腹膜后淋巴结切除。
2）淋巴结切除：有利于评估转移和分期。应包括子宫引流范围内的区域淋巴结，对于病灶仅局限于子宫的病例可以仅行盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除，盆腔淋巴结包括髂内外淋巴结、闭孔淋巴结和髂总淋巴结。
三、程静新教授——子宫内膜癌手术治疗思考
1、子宫内膜癌近年来治疗方面主要变化为免疫治疗进展，NCCN指南强调分子分型问题，手术治疗变化不大。
2、手术原则为不切割原则、整块切除原则及无瘤技术原则——妇科肿瘤医生需注意。
3、子宫+双附件切除为基础手术方式。
4、手术治疗指征及范围：
1）局限于子宫——行全子宫切除、双附件切除、淋巴结清扫术。2）已经有宫颈转移，影像学、病理确认后，若有转移，可行改良的根治手术，（近期有一项研究提示全子宫切除+腔内放疗效果可以达到根治性手术的效果）。3）有宫外转移若行手术需行全面分期手术。4）单纯和非单纯的子宫内膜腺癌的手术方式是有区别的，非单纯子宫内膜癌早期行分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术。5）腹水细胞学检查需单独报告。6）术后的淋巴脉管浸润，指南及研究提示对预后有很大影响，需病理有明确说明，轻中重度需明确区分。7）术中需注意无瘤原则（输卵管闭合，筋膜外子宫切除等），术中判断浸润深度决定下一步治疗方案。8）淋巴结切除：常规需行腹膜后淋巴结切除，特殊情况下行腹主动脉淋巴结清扫应做到肾动脉水平。
本次云课堂三位专家表达了一致的观点：在复发转移性宫颈癌术后辅助治疗的方案的选择上，应按照NCCN指南，建议行紫杉+铂类化疗及同步放疗，同时可联合应用贝伐单抗，PD1抑制剂因治疗效果及药物价格等原因，选择与否需继续进行研究，此外对此类型患者可以考虑行基因检测明确是否有更好的治疗思路。希望在三位专家的详细讲解下，能够使更多的妇瘤科医生对复发转移宫颈癌有清晰的认识，制定更加规范的治疗方案，使更多患者受益。
本期CSCO妇科肿瘤强基层云课堂圆满结束，感谢大家的持续
