孕37周,发热5天,只因体格检查 [复制链接]

在临床工作中，体格检查（视、触、叩、听）是基础的临床基本功，自我们踏入医学院时就深深烙在脑子里。

但在日常工作中，可能会因为一时的疏忽或者专注某专科的体格检查而忽视了对患者全面的体格检查，造成关键信息的遗漏，下面分享一例最近下乡支援时遇到的病例：

患者，女，30岁，农民，因「孕37+1周，发热5天」于.10.23入院。

5天前无诱因下出现发热，偶有干咳，无咳痰，无咽痛不适，最高体温39.5℃，于当地诊所输液(用药不详)等治疗，药物使用后体温降至正常，4-5小时后体温再次升高，反复持续5天，昨日夜间因体温再次升高急诊来我院。

生育史：G4P2（年早孕期胚胎停止发育，药流一次；，年分别顺娩一女婴，分娩顺利）；既往史，传染病史，过敏史均无特殊。

体格检查：T:38.8℃P:次/分R:22次/分BP:/68mmHg，神志清，查体合作。双肺及心脏听诊无殊。妊娠腹型，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，神经系统阴性。

产科检查:宫高33cm，腹围cm，胎心：-次/分，LOA，头先露，宫口未开，胎膜未破，宫颈管2.5cm，质软。

辅助检查：入院后尿常规，凝血功能，免疫四项，新冠肺炎筛查，胸片均无异常。我院彩超检查示宫内妊娠，单活胎，胎盘Ⅱ级，脐带绕颈一周。

实验室检查如下：

入院诊断：G4P2孕37+1wL0A、脐带绕颈、胎儿窘迫？发热原因待查：上呼吸道感染？宫内感染？

予以头孢类药物抗炎，药物退热等治疗，效果不理想，午后及夜间反复发热，体温波动在36-39.5℃，无明显阳性体征。因退热后复查胎心监护NST反应型，B超无异常暂不考虑终止妊娠，同时治疗期间与家人交代若胎心反复异常，且合并高热，必要时需提前终止妊娠。

请示上级医生后立即请感染科会诊，感染科查阅病历，白细胞正常，中性粒细胞百分比正常，嗜酸性粒细胞降低，为0，考虑病*性发热不能排除，床前查体见前胸部一直径大小约1.5cm焦痂，追问病史半月前去过乡下老家，正值家中秋收农忙。

近期感染科刚收治一例此病历，且此时期为恙虫病高发期，进一步诊断为妊娠合并恙虫病。

立即更改治疗方案：予以阿奇霉素0.5g静滴qd，谷胱甘肽保肝降酶，吸氧支持治疗，第二日体温正常，之后无发热及不适。

10.31日宫缩规则，顺娩一男婴，无异常，产后3天出院，因转氨酶仍较正常偏高2倍，予以多烯磷脂酰胆碱胶囊口服降酶治疗，一周后复查各项指标正常。

恙虫病（tsutsugamushidisease）又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源型传染病。鼠类是主要的传染源，本病通过恙螨幼虫叮咬传播给人。

流行病学：此病流行区南方省区多发生于夏秋季，6～8月为高峰，北方多见于秋冬季，10月为流行高峰，濳伏期为4～21天，常为10～14天。

第1周：起病急，发热（多为驰张热型）全身中*症状。颜面，颈胸部潮红，结膜充血，焦痂或溃疡，淋巴结肿大，皮疹，肝脾肿大

第2周：多器官损害表现。神经、循环、呼吸系统症状，少数广泛出血，

第3周：症状减轻至消失，逐渐康复。焦痂与溃疡（对临床诊断最具意义），见于70%以上患者。

治疗药物：氯霉素，四环素类，喹诺酮类和大环内酯类。前三类药物均禁用于孕妇，本例患者用阿奇霉素后体温降至正常。

恙虫病治愈后，孕妇无明显产兆，可以定期产检，继续妊娠至分娩，同时需提防早产。

妊娠合并恙虫病，妊娠中晚期发病，临床表现复杂多样，并发症多，孕妇发病临床报道较少。但根据典型体征，流行季节，区域性发病诊断不难。

在临床诊疗过程中，查体至关重要，本例病例在询问病史时不够详细，遗漏了旅居史关键信息，在首次体格检查时没有发现患者胸前焦痂，造成了本例病例的漏诊。因此在以后的临床诊疗过程中，请不要忽略视、触、叩、听的基本功，也许遗漏的一个信息就是发现病因的关键之处。

参考文献：

1.张国丽，苏慧勇，杨磊，尹世明，妊娠合并恙虫病21例临床分析传染病消息，，28（1）：37-38。

2.第9版《传染病学》，主编李兰娟任红