北京中科白癜风医院怎么样 http://m.39.net/baidianfeng/index.html为分享淋巴瘤治疗指南更新及前沿进展，提高淋巴瘤规范化诊治水平，“大咖淋距离”淋巴瘤微课堂正式启动。第十一期微课堂邀请了中国医院（血液学研究所）邱录贵教授、中国医院（血液学研究所）易树华教授、上海交通大医院钟璐教授、中国医院（血液学研究所）孙琦教授，共同探讨WM的诊断。
我如何诊断华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤
易树华教授
“淋”听易教授说LPL/WM的概述
LPL/WM是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴有浆细胞分化的小B淋巴细胞肿瘤的诊断标准。因此WM/LPL包含两/三类细胞，是一种排除诊断。LPL侵犯骨髓且同时伴有单克隆IgM血症则诊断为WM，90~95%的LPL为WM。LPL/WM是一种特殊的临床病理学亚型，而不是一组IgM分泌增多的临床综合征。年本中心统计例患者中非IgM型LPL约占10%，WM占20%，非IgM型LPL又包括IgA，IgG4和不分泌型。
近20年来WM诊断标准未发生太大变化，要求血清中检测到单克隆性IgM；骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯；免疫表型CD5-，CD10-，CD25+，CD27+，FMC7+，CD-，CD38/+，10~20%的病例可表达CD5、CD10、CD23，此时不能仅凭免疫表型排除WM；需除外其他已知类型的淋巴瘤。MYD88LP突变在WM发生率高达90%以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例有关，MYD88P突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等，因此MYD88P突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。
由于LPL/WM血单克隆IgM不是必须，两到三群细胞形态难以辨认，一致性差，小梁间隙浸润常常不典型，免疫表型无特征性marker，MYD88LP突变不是必须，常无肿大淋巴结或髓外肿块无法活检，临床表现各异，因此诊断较为困难。＞90%的LPL/WM伴MYD88LP突变，但＞30%的DLBCL患者、44~87%的IgM-MGUS患者、4~15%的SMZL患者及1~10%的CLL患者也可出现MYD88突变。
病例分析
病例1
患者64岁男性，发现球蛋白升高（72-90g/L）20余天，血常规PLT90*/L，血免疫球蛋白IgM77.9g/L，血免疫固定电泳γ区可见一条单克隆IgMκ成分、骨髓涂片可见浆细胞比例增高（7.5%），淋巴细胞比例偏高（25.5%），并可见浆样淋巴细胞，骨髓活检少量浆细胞散在分布（5%），免疫组化Kappa+。流式细胞分析见两群异常细胞，包括单克隆B细胞和单克隆浆细胞，核型及FISH结果未见异常，影像学检查未见肿大淋巴结及肝脾肿大，诊断为LPL/WM，ISSSWM0分，低危。
病例2
患者50岁男性，发现白细胞升高7月余，乏力1周，当地流式考虑慢性淋巴细胞白血病，FISHRB1阳性，HB43g/L，PLT63*/L，血IgG15.8g/L，IgM0.26g/L，血免疫固定电泳在γ区可见单克隆性IgGκ成分，影像学未见肿大淋巴结，脾大，肋下6cm。骨髓活检骨髓增生活跃（60~70%），异常细胞广泛增生，胞体小至中等大，部分呈小淋巴细胞样，浆细胞及浆样细胞分化易见。免疫组化：CD20+，CD3-，CD5部分+，CD10-,CD23部分+,PAX5+，CD19部分+，CD较多+，Kappa+，Lambda-。骨髓流式可见单克隆B细胞和单克隆浆细胞两群异常细胞，骨髓MYD88突变检测阴性。然而该患者加做CCND1/IGH+，核型示t（11;14）,（q13;q23）），-13[17]/46,XY[3]，最终诊断为MCL伴浆样分化。因此流式出现一群B细胞和一群浆细胞两群细胞时不一定是LPL/WM。
病例3
患者58岁男性，消瘦1年，血常规轻度贫血，LDH、β2微球蛋白、IgG、IgM均正常。血免疫固定电泳示γ区可见一条单克隆IgGκ成分，影像学示颈胸腹部无明显肿大淋巴结，脾肋下9cm，骨髓流式见单克隆B细胞及单克隆浆细胞，Sanger测序MYD88LP阴性，二代测序MYD88SC，DE突变。FISHIGH阴性，TP53阴性。该患者考虑LPL、脾边缘区淋巴瘤或CLL，因为MYD88突变CLL免疫表型更不典型。患者骨髓活检示增生较活跃（60%），淋巴细胞比例较多（40%），散在或灶性分布，部分位于小梁间隙，肥大细胞散在分布，考虑小B细胞淋巴瘤伴浆样分化，最终诊断为淋巴浆细胞淋巴瘤。
病例4
患者63岁男性，主诉乏力伴手足肿胀，活动后有气促。血蛋白电泳M片段14.13，血免疫固定电泳在γ区可见一条单克隆IgMκ，尿蛋白电泳未见M蛋白，尿免疫固定电泳轻链κ成分。血浆结合珠蛋白测定HP0.g/L，冷凝集素试验积分42，冷凝集素试验效价64，PNH克隆（-）。骨髓细胞形态学示三系增生，淋巴细胞比例略高骨髓象（28.5%），骨髓活检示骨髓增生极度活跃（约90%），异常淋巴细胞多灶性分布，位于骨小梁旁，浆细胞散在或小簇状分布。免疫组化示异常淋巴细胞CD20+，PAX5+，CD23个别+，CD5少数弱+，CD3-，CD10-，CyclinD1-，浆细胞CD+，Kappa多数+，Lambda少数+。骨髓流式示单克隆B细胞及单克隆浆细胞，FISH、染色体检查未见明显异常，IgH体细胞高突变分析示重排类型为IGHV4-4，突变率8.3%，骨髓PCR：MYD88LP阴性。二代测序示MYD88LP突变，全身CT示全身多发淋巴结肿大，肝脏略增大，脾大，腹部彩超示脾大肋下10cm。诊断考虑华氏巨球蛋白血症或脾边缘区淋巴瘤，按照现行诊断流程，出现MYD88LP+，最终诊断为WM。
LPL/WM诊断流程（讨论稿）
对骨髓涂片+骨髓活检+流式示两至三群典型细胞或流式两群细胞或典型组织学特点、免疫表型B细胞+CLL积分＜3分或CD5-的3分、无t(11;14)和/或CyclinD1高表达的患者，若有淋巴结肿大，可行淋巴结活检诊断或排除LPL，若不能进行淋巴结活检或无淋巴结肿大，有结外病灶则考虑结外边缘区淋巴瘤；无结外病灶、无脾大或中度脾大考虑LPL/WM，重度脾大若外周血多毛形态、骨髓窦内侵犯、染色体7p-考虑SMZL，无则根据MYD88LP突变，MYD88LP+考虑LPL/WM，MYD88LP-考虑SMZL。若患者流式无明显两至三群细胞，无典型骨髓组织学特点，出现MYD88LP+及单克隆Ig，可诊断LPL/WM，无则诊断BCLPD-U。
诊断LPL/WM常规检查项目包括M蛋白测定、病理学检查、影像学检查和预后相关检查，其他还包括眼底检查、直接抗人球蛋白实验和冷凝集素检测、神经功能相关检查等。LPL/WM需与边缘区淋巴瘤及不典型CLL相鉴别。
讨论环节
（钟璐教授上海交通大医院）
LPL/WM是以小B细胞及浆样细胞组成的惰性淋巴瘤，经常侵犯骨髓，但仅凭浆细胞形态不足以做出WM诊断，因为淋巴瘤中及IgM型骨髓瘤中均可出现类似细胞形态，我们需根据染色体或基因的分析检查判断。LPL/WM诊断金标准依然是病理诊断，还应辅助MYD88突变等其他血液学检查。由于目前的检测手段所限，部分患者会出现假阴性；随着检测手段的不断改进，如外周血游离DNA或NGS检测可大大提高诊疗效率。
（孙琦教授中国医院）
出现两群单克隆细胞是WM诊断的基础，但不是唯一的条件。绝大部分WM可以通过免疫组化或流式细胞学检测出两群单克隆细胞，但除WM外其他小B细胞淋巴瘤也可能出现浆样分化，因此检测出两群细胞不是唯一条件。除淋巴浆细胞性的形态外，WM还可出现淋巴浆细胞性变异型，即免疫检测结果仅能看出一群明显的单克隆B淋巴细胞，此时需结合M蛋白、MYD88等临床指标最终确诊。骨髓病理在无髓外病变时有很重要的提示意义，但也不能%确诊，因为LPL/WM是一个排他性诊断，需排除其他疾病并结合典型形态学表现诊断，若形态学表现不典型还需要综合更多检查结果。
大会总结
（邱录贵教授中国医院）
LPL/WM是一种少见的淋巴瘤类型，医生对这类疾病认识相对有限。目前淋巴瘤分类的基础依然是形态学，分子生物学纳入淋巴瘤分型标准中仍需要很多讨论，我们现阶段需将两者结合起来，更深入地认识这一疾病。临床上怀疑LPL/WM，再结合细胞形态学、组织形态学、免疫分型、分子生物学，并排除其他小B细胞淋巴瘤后才能进行诊断，但即使考虑以上所有因素，在不同医生间WM诊断仍会存在争议。我们首先应排除套细胞淋巴瘤、毛细胞白血病，WM与浆细胞分化的慢性淋巴细胞白血病和边缘区淋巴瘤鉴别较为困难，但这三种疾病治疗原则相对接近，在不能完全确诊时，均可进行免疫化疗或使用BTK抑制剂。目前我们正在修改华氏巨球蛋白血症诊疗指南，经过今天的讨论，希望可以统一国内医生对这一疾病诊断的共识。
下期预告
微课堂-大咖“淋”距离第十二期
专家简介
景红梅教授
医学博士，医院血液科主任医师、教授、博士生导师
主持并参与国家、北京市自然科学基金等研究；发表论文60余篇
现任中国老年学学会血液学分会第一届委员会常委
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员常委
北京医师协会血液内科专科医师分会常务理事
中国实验血液学会杂志第八届编辑委员会委员
范磊教授
医院血液科科室副主任
医学博士、主任医师、副教授
中国抗癌协会第一届青年常务理事
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
中华医学会血液分会第十一届青年委员
江苏省医学会血液分会青委副主委
美国纽约哥伦比亚和康奈尔大医院博士后
研究方向为淋巴肿瘤的精确诊疗
丁凯阳教授
博士，主任医师，副教授，硕导
中科大附一院西区（医院）血液肿瘤科主任
中科大附一院血液内科淋巴瘤/骨髓瘤亚专科主任
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
CSCO抗淋巴瘤联盟委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会淋巴瘤学组委员
中国医师协会整合医学分会血液学分会委员
安徽省血液学分会常委
安徽省血液学分会淋巴瘤学组副组长
安徽省抗癌协会血液肿瘤学分会常委
获省级科技进步二等奖2项，专长：淋巴瘤/骨髓瘤诊治，白血病及出凝血疾病诊治。
倪海雯教授
医院血液科主任医师
中西结合血液学专业博士，硕士生导师,全国第四批优秀中医人才.国家中医药管理局岐*工程人才
美国MDAnderson癌症中心访问学者
江苏省第五期高层次人才，江苏省第九批次六大高峰人才
中华医学会中西整合血液学分会委员
江苏省医学会血液学分会造血干细胞移植学组委员
江苏省淋巴瘤联盟委员，江苏省肿瘤防治联盟淋巴瘤专家委员会常务委员。
近五年第一作者发表SCi论文三篇，最高影响因子10.，国内期刊10余篇。主要从事淋巴瘤骨髓瘤的中西整合治疗。
精彩回顾
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