由于食管癌疾病谱的地域特殊性，美国NCCN指南似乎无法完全满足我国现有需求，而食管癌第7版TNM分期较第6版做出了巨大的改进[1]，根据病理类型分开分期，更加适合不同地区的差异性疾病谱。我国赫捷院士牵头编写的食管癌规范化诊治指南充分结合我国国情，为国人的食管癌诊疗水平起到了推动作用，该指南已在年发布了第2版[2]。但我们发现在日常的临床诊疗工作中，食管癌的第7版TNM分期虽然变化巨大，更加精确，但推广度不高，分期诊断不规范的现象很常见，而对于相应的围术期辅助治疗概念就更加混乱。例如，在与本专业高年资医生及学者进行了深入探讨、对相应食管癌诊疗规范进行了小范围调查后，我们发现大部分业内人士甚至仍将锁骨上淋巴结和腹腔干淋巴结转移当做远处转移及手术禁忌。类似的现象还体现在教科书、研究生毕业论文及一些公开发表的文献中：人民卫生出版社出版的第8版《外科学》教材是我国应用最广泛的外科学教材之一，其中食管癌章节引用的第7版TNM分期仍将锁骨上淋巴结及腹腔干淋巴结转移定义为远处转移[3]；北京协和医学院年的一份硕士毕业论文对食管癌第6版分期与第7版分期进行比较研究，其中的表4亦将锁骨上淋巴结和腹腔干淋巴结转移归为远处转移[4]。1食管癌分期的变化全球食管癌病例协作组（WorldwideEsophagealCancerCollaboration，WECC）于年成立，由来自3个洲5个国家的13个大中心组成，这其中也包括我国大陆地区的一个中心及我国香港地区的一个中心。该组织纳入了例行食管癌切除术患者，这些患者均未接受过任何诱导或辅助治疗，并通过对这些患者进行随访观察建立了一套新的分期系统，也就是年美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）与国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）共同发布的第7版食管癌TNM分期，该版本在原第6版分期的基础上做出了较大的修改和调整[1]。1.1重新定义Tis和T4
Tis在新版分期中被定义为重度不典型增生，并且还包括了曾经被称为原位癌的非侵袭性上皮性肿瘤。T4为食管肿瘤侵犯周围结构，被划分为T4a和T4b，前者为侵犯手术可切除结构，包括胸膜、心包或膈肌，后者为侵犯手术不可切除结构，包括主动脉、椎体、器官等。1.2重新定义N
重新定义食管癌区域淋巴结为包括自颈部一直到腹腔伴行食管周围的淋巴结，共分为20组，需要指出的是，新版将第7版中被划分为远处转移的锁骨上淋巴结（第1组）和腹腔淋巴结（第20组）均归为区域淋巴结，而原发肿瘤所在位置与这些淋巴结的远近并不影响对这些淋巴结的划分。另外，根据区域淋巴结转移数目划分N级别：N0为无区域淋巴结转移，N1为1～2枚区域淋巴结转移，N2为3～6枚区域淋巴结转移，N3为大于等于7枚淋巴结转移。1.3重新定义M废除了原版的M1a和M1b划分，仅根据是否有远处转移定义为M0和M1。1.4在原TNM分期基础上增加了癌细胞分化程度（G）和癌细胞组织类型（H）两个分期因素
Gx、G1、G2、G3、G4分别代表不确定、高分化癌、中分化癌、低分化癌、未分化癌，并将G4按G3对待。H1、H2分别代表鳞状细胞癌、腺癌。对于鳞状细胞癌而言，相同的TNM，G1、G2、G3及原发肿瘤所在位置的差别主要会影响患者I期及II期的划分；同样的，对于腺癌而言，相同的TNM，G1、G2、G3的差别也会影响患者I期及IIA期的划分。1.5重新定义食管胃交界癌及其TNM分期
食管胃交界区指食管胃解剖交界线（esophagogastricjunction，EGJ）上方5cm的远端食管和EGJ下方5cm近端胃的解剖区域。该部位恶性肿瘤的诊疗一直存在较大争议。既往对此部位采用的Siewert分型（I型、II型、III型）既不实用也无预后判断价值，第7版分期不再使用该分型，重新规定为：肿瘤位于EGJ上方或侵犯EGJ的肿瘤均按食管下段癌进行TNM分期，而肿瘤发生于EGJ下方5cm内的近端胃但未侵犯EGJ则称为贲门癌，需按胃癌进行TNM分期。2食管胃结合部肿瘤的外科争议对于食管胃结合部肿瘤，从诊断分期到治疗均存在很大的争议，特别是对于可手术切除患者，从围术期辅助治疗到手术方案的制定均受患者的主诊医生及医疗机构诊疗水平的影响较大，该领域相关的比较两种手术方式的随机对照临床试验（randomizedclinicaltrial，RCT）研究也较少，因此学术界一直存在争论。经胸入路较经腹经膈肌入路手术创伤更大，但暴露更清楚，淋巴结清扫更彻底，而经腹入路围术期死亡率更低，患者术后恢复更快。新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine，NEJM）在年刊登的一项来自荷兰阿姆斯特丹大学的双中心RCT提示，经胸入路的围术期死亡率更高，两种入路的远期生存率差异没有统计学意义，但经胸手术组具有更优远期生存疗效的趋势[5]，并于年在外科学年鉴杂志（AnnalsofSurgery，AnnSurg）上发表了完整的5年随访数据，支持以上结论[6]。以上是来自欧洲的数据，对于亚洲人群，一项来自日本的研究也给出了答案。柳叶刀肿瘤学杂志（LancetOncology）及英国外科学杂志（BritishJournalofSurgery）分别于年和年刊登的一项来自日本临床肿瘤研究组（GCSSG/JCOG）的多中心RCT，结果表明左开胸组较经腹经膈肌组患者生存获益更少，虽然差异无统计学意义，即对肺静脉水平以下的纵隔淋巴结系统清扫并未给患者带来长期获益，且围术期死亡率更高[7-8]。这两项RCT研究对两种入路围术期并发症的评价是一致的，但对远期效果却持相反态度。在目前可检索到的该领域最新的一篇荟萃分析中，作者将3项RCT和10项观察性研究的结果进行合并发现两种入路方式的远期生存获益差异无统计学意义，但开胸手术的围术期风险及耐受性较差[9]。该结论似乎也调和了上述的矛盾，那么在远期疗效等同的情况下，围术期并发症少、耐受性更好的术式自然更受青睐。不过上述的几个大型研究比较的术式均为开放术式，但随着微创技术的不断进步和普及，术后并发症越来越少，患者恢复越来越快，对胸腔镜和腹腔镜两种术式的食管癌手术进行比较的RCT将有助于我们重新评估选择术式。我们也在此呼吁开展我国范围内比较这两种微创术式围术期风险和远期生存疗效的多中心RCT研究。3淋巴结清扫的重新认识3.1重新定义与N分级
第7版TNM分期重新定义食管癌区域淋巴结为包括自颈部一直到腹腔伴行食管周围的淋巴结，并且用淋巴结个数进行N分级（N0为无区域淋巴结转移，N1为1～2枚区域淋巴结转移，N2为3～6枚区域淋巴结转移，N3为大于等于7枚淋巴结转移）[1]。在新版分期发布后，有一些后续研究结果也支持了这项关于淋巴结划分的变化。医院在年发表的一项针对国人食管鳞状细胞癌患者颈部淋巴结转移与预后关系的研究表明可将该部位淋巴结归为区域淋巴结[10]。医院年发表的一项有颈部淋巴结转移的食管鳞状细胞癌患者的回顾性研究发现：患者的远期生存率与淋巴结转移的数目有关即N分期，而颈部淋巴结转移并不像其他远处器官转移的预后那么差[11]。日本学者于去年发表在AnnSurg上的一项研究认为锁骨上淋巴结不应该被视为食管癌手术治疗的禁忌症，经过新辅助化疗亦可达到较理想的疗效[12]。除了上述亚洲人群食管鳞状细胞癌的数据外，欧洲学者早在第7版TNM分期面世前就提出了区域淋巴结转移的数目与食管癌预后有明确的相关性[13]，而这一点也在美国人群的研究中得到证实，并且发现手术中清扫的淋巴结越多，预后可能越好[14]。综上所述，N分期级别与区域淋巴结转移数目相关，且手术中清扫的淋巴结数目在欧美人群中与预后有正相关关系，虽然病理类型构成存在差别，但在亚洲人群中这个关系也同样存在。3.2淋巴结清扫来自台湾地区及大陆的回顾性研究都发现食管鳞癌淋巴结清扫的数目与预后有明确关系，而且为了达到疗效的最大化，甚至建议清扫超过29～40个淋巴结为宜[15-16]。对于胃食管结合部腺癌，也有类似的研究结果：医院的陈龙奇教授团队在胸外科年鉴杂志（TheAnnalsofThoracicSurgery）上发表的一项关于SiewertII型食管腺癌的研究提示应该常规清扫8M、8L、16、17和G3淋巴结，且清扫的淋巴结数目与预后有明确关系[17]。这样看来，似乎淋巴结清扫越多远期预后越好，但是清扫范围越大创伤也越大，围术期的并发症发生率及死亡率也越高，有时候还需要我们进一步权衡。今年年初日本学者刚刚发表的一项纳入了例患者的回顾性研究表明，对不同部位不同T分期的所有可手术的食管癌患者进行了三野清扫，不论肿瘤处于上中下任一段食管，上纵隔淋巴结清扫是必须的，但颈清扫和腹腔清扫在某些情况下并不是那么重要[18]。因此，如果可以开展针对食管癌患者进行选择性淋巴结区域清扫的相关RCT研究似乎可以为我们进行手术方式的选择提供更多高级别的证据，使患者在创伤最小的前提下获得最大疗效。3.3围术期辅助治疗3.3.1术前放化疗目前已有较多的研究表明术前放疗或术前化疗在不增加围术期死亡风险的基础上提高远期生存率。而且有研究表明术前联合放化疗的疗效更佳。年ENJM上刊登的一篇来自荷兰的单中心RCT，即CROSS研究，比较了术前放化疗（卡铂+紫杉醇+40Gy放疗）与单纯手术并发现，两组患者围术期死亡率相同，术前放化疗组患者的远期生存获益明显，且针对病理类型进行亚组分析后发现鳞癌患者较腺癌患者获益更加显著[19]。这项研究也奠定了新辅助放化疗在食管癌综合治疗领域的地位。医院牵头的一项国内的多中心食管鳞癌RCT发现在中期（1～2年）随访中新辅助放化疗组（长春花碱+顺铂+40Gy）患者生存获益更多，虽然差异无统计学意义，但随着随访时间的延长[20]，我们期待更加振奋人心的结果。类似的RCT研究不少，LancetOncology杂志在年刊登的一篇关于食管癌新辅助放化疗疗效RCT的Meta分析表明：新辅助放化疗与单纯手术比较能显著提高患者的远期生存率，且针对病理类型进行的亚组分析也支持该结论[21]。目前我国指南推荐术前化疗的常用方案为铂类+5-氟尿嘧啶或铂类+紫杉醇，2～4个周期，前者似乎更加经典，但越来越多的证据表明后者可能更好。推荐的术前辅助放射剂量多为40Gy/4周。去年年底一项由台湾学者报道的网状Meta分析表明：对于术前放化疗，铂类+紫杉醇方案的效果可能更好[22]。从上述的几项重磅研究可以看出，应用传统铂类+5-氟尿嘧啶方案对于食管鳞状细胞癌患者的获益优于食管腺癌，且从生物学特性来看，后者可能更接近胃癌，那么对食管腺癌术前患者应用胃癌的主流化疗方案有可能优于传统铂类+5-氟尿嘧啶及铂类+紫杉醇方案。来自英国的NEOSCOPE研究已于年启动，主要比较术前奥沙利铂+希罗达方案与紫杉醇+卡铂方案为基础的术前放化疗对食管腺癌患者的疗效，我们持续
