前言
在早期子宫内膜癌保育治疗启动前，需要进行影像学检查和宫腔镜检查并进行病理评估，病理医生常常会检测几个关键的免疫组化指标包括ER、PR、Ki67、P53、PTEN等。我们知道PR是孕激素受体，孕激素主要通过与PR结合拮抗雌激素信号并抑制子宫内膜癌细胞的增殖。那如果ER、PR在治疗启动前就是阴性表达，还能进行保育治疗吗？这里分享一个病例，希望可以提供一些借鉴意义。
患者病史
女，34岁，未婚未育，子宫内膜样癌I级，高雄激素血症。
既往史：否认保健品、激素服用史。
婚育史：0-0-1-0。
家族史：爷爷食道癌，姨妈乳腺癌。
基因检测：Lynch综合征相关基因检测未见突变。
就诊经过
首诊
因“流产后月经淋漓不尽2月”就诊外院，宫腔镜病理提示:子宫内膜呈复杂不典型增生过长，局部内膜样癌I级。外院予醋酸甲地孕酮（以下缩写为MA）mgpoqd治疗。
我院病理会诊：子宫内膜样癌，免疫组化ER（癌区-，周围内膜95%强+），PR（癌区-，周围内膜95%强+）。
盆腔增强MRI:子宫内膜癌可能，后壁浅肌层受累可能。
我院首次宫腔镜评估术后病理：子宫后壁子宫内膜不典型增生，其中范围约2.5mm无孕酮作用改变，ER（不典型内膜-，周围内膜70%+），PR（不典型内膜-，周围内膜30%+）。
术后继续予MAmgpoqd治疗。
治疗3月评估
盆腔增强MRI:宫腔壁多发异常信号灶，内膜癌可能;子宫腺肌症可能。
宫腔镜：见左侧宫角、左侧壁上段、右侧前壁近宫角散在乳头状隆起，
宫腔镜术后病理：
1.（宫腔刮出物）子宫内膜呈分泌性改变。
2.（左侧宫角取材）子宫内膜呈分泌性改变。
3.（右侧前壁近宫角取材）子宫内膜呈分泌性改变，局灶区见增生过长痕迹。
免疫组化结果：ER（+,90%,强），PR（-），Ki-67（+＜5%），PTEN（+）。
术后继续MA治疗
治疗6月评估
B超：宫体右侧壁局部内膜欠均，范围8*7*4mm,宫腔后壁内膜及下段回声欠均。
宫腔镜：见满布宫腔小乳头状突起
病理：子宫内膜复杂不典型增生伴分泌性改变，ER（+,80%,强），PR（-）。
术后更换方案为GnRH-a+来曲唑2.5mgpoqd
治疗9月评估丨更换方案3月
B超：宫腔未见明显异常占位。
盆腔增强MRI:子宫内膜菲薄，信号欠均，增强后未见异常强化
宫腔镜所见:内膜菲薄，病灶局限，左输卵管开口、宫颈管中下段见小息肉状占位。
宫腔镜术后病理：
1.（宫腔刮出物）血块中见破碎子宫内膜呈增生性改变。少量破碎颈管粘液腺上皮及游离鳞状上皮。
2.（左侧输卵管开口赘生物）少量子宫内膜组织。
3.（宫颈中段赘生物）少量子宫内膜组织。
原方案巩固治疗2月后
更换为达英+二甲双胍维持治疗
复查宫腔镜：术中见病灶局限，后壁见范围约3*3cm散在分布细胞绒毛状赘生物，顶端呈鲜红。
术后病理：少量破碎子宫内膜呈增生性改变。（宫腔后壁取材）组织太少，无法制片。
完全缓解后半年复查
B超：内膜厚度5mm；子宫质地不均;
盆腔增强MRI：子宫内膜信号欠均，未见确切肿块。
宫腔镜：内膜均匀，病灶局限。后壁正中见0.5*0.5cm息肉状赘生物。
病理：子宫局灶复杂不典型增生过长。
患者要求切除子宫，于我院行腹腔镜下全子宫+双输卵管切除+前哨淋巴结活检。
术后病理：子宫内膜样癌，Ⅰ级，病灶大小约2.0×1.5×1.0cm，浸润浅肌层，脉管内见癌栓。双侧输卵管及前哨淋巴结未见癌转移。
免疫组化：CK7（+），Lynch(-)，ER（-），PR（-），P53（散在+），Ki-67（+，40%），PTEN（-）。
病例总结
女，34岁，未婚未育，子宫内膜样癌I级，病灶区ER，PR阴性，有乳腺癌、食道癌家族史。宜利治治疗5+月未逆转，病灶区无孕酮反应，改用GnRH-a+来曲唑治疗3月未见病灶，巩固治疗2月后改达英+二甲维持治疗。半年后复发为子宫内膜复杂不典型增生，行手术切除子宫，术后病理为子宫内膜样癌IA期。
相关文献资料
ER、PR双阴性与子宫内膜癌预后的关系？
课题组前期统计数据结果显示，在子宫内膜样癌G1和G2的病例中，ER和PR阴性病例中深肌层浸润、FIGO分期、盆腔淋巴结转移率均高于ER和/或PR阳性病例，且ER和PR双阴病例的PFS（无进展生存期）和OS（总生存期）较ER和/或PR阳性病例均有缩短(随访中位数59月，中位PFS:48月V.S.63月，P＜0.；中位OS：48月V.S.64月，P＜0.)。同样，在子宫内膜样癌G1和G2的病例中，单变量分析发现，FIGO分期、P53阳性和PR阴性与PFS缩短相关；多因素分析中，PR阴性PFS明显缩短，提示PR阴性是早期子宫内膜癌复发的独立危险因素。
ER、PR双阴性是否作为保育治疗的禁忌症？
目前我们没有查阅到ER、PR双阴性子宫内膜样癌孕激素治疗的报道。结合课题组治疗经验，孕激素治疗前ER和PR双阴性表达的子宫内膜样癌病例往往对孕激素治疗无反应，预后不良，不建议保留生育力治疗。
ER阳性、PR阴性的病人适合保育治疗吗？
目前缺少大样本的临床试验证实PR阴性子宫内膜癌对孕激素治疗无反应。Yamazawa等进行了小样本（9例）前瞻性研究发现，PR阳性的子宫内膜癌获得了%完全逆转（5/5）,而PR阴性的子宫内膜癌只获得了50%完全逆转率（2/4），提示PR表达水平具有一定的疗效预测价值。年ESGO给出建议：无需常规检测PR表达，尽管PR表达可在一定程度上预测对孕激素治疗的反应率，但在PR阴性患者中尝试内分泌治疗是可行的，因为很大一部分PR阴性子宫内膜癌仍然对孕激素治疗有反应。
更多病例分享：保育过程遇到了粘液乳头增生，保守治疗还要继续吗？难治性子宫内膜非典型增生——桑葚样化生子宫内膜癌肌层浸润，还能够保守治疗吗？保育治疗完全缓解后复发，应该如何处理？
撰文：吕巧英
审核：廖炯博
编辑：薛誉
病例整理人介绍
吕巧英
医学博士，复医院住院医师，研究方向为子宫内膜癌临床诊治及其基础研究。
审核人介绍
廖炯博
硕士，复医院主治医师，主攻妇科良恶性肿瘤临床诊治。
参考文献
[1]RODOLAKISA,BILIATISI,MORICEP,etal.EuropeanSocietyofGynecologicalOncologyTaskForceforFertilityPreservation:ClinicalRe
