北京皮肤科医院治疗 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin姜老师聊病史
书写病史是医疗实践的第一课，是临床诊治思维的素材，更是好医生的必备技能。
患者疾病过程的来龙去脉和前身今世的梳理：这个医生好高明！
在我聊完“不明原因”之后，这周进病房，欣喜地发现：新入院患者的现病史里没有了“不明原因”。
但是新的问题出现了：患者提供的所谓原因可能是发病的重要线索，也有可能是偶然伴随的事件，但是更多的时候真实的原因被隐藏在现象背后，需要通过有目的地询问后获取。当你有了相关的疾病知识和积累了经验或通过文献学习后，获取这些信息就会显得比较容易了。
年轻女性在潮湿环境中出现淋巴结肿大，我就在思考：可能是潮湿寒冷的环境，导致了患者上呼吸道感染，从而出现颈部淋巴结肿大（感染性或反应性的）。病史进一步提供：淋巴结穿刺为“反应性淋巴结增生”。于是我和住院医一起阅读诊断学“淋巴结肿大”一节，淋巴结肿大常见病因为感染、反应性增生、自身免疫性疾病和肿瘤。我又带着住院医去床旁询问病史，患者否认当时有咽痛、鼻塞、流涕、颈痛、牙痛、皮疹、发热等，也不记得有其他的任何不适，没有给予任何治疗后自行缩小。进一步体检：扁桃腺不大，咽后壁无红肿，腮腺、下颌腺、甲状腺均不肿大，乳突无压痛。在左侧颈部胸锁乳突肌后缘近中点处可触及一枚0.5X0.5cm淋巴结，质软，无压痛，可活动。
思考和建议：反应性淋巴结增生可以是感染、风湿病、过敏反应或其他原因伴发，但是患者在当时不伴有任何的不适，自行好转。患者的颈后部淋巴结肿大呈一过性，且真的是“不明原因”。因此，建议可以改为:患者两年前出现左侧颈部淋巴结肿大，否认当时有咽痛、鼻塞、流涕，否认有牙痛、耳后疼痛、头痛、颈痛和发热，在XXX医院行颈部淋巴结穿刺，见XXXXX，提示为反应性淋巴结增生。未予以治疗，XX天后自行好转。
在现病史和既往史中，均记录左颈部淋巴结肿大，那么这段过去史写在现病史还是既往史中呢？
建议：常见风湿病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等，均可以伴有淋巴结肿大，可以是反应性增生，也可以是伴发淋巴结感染或淋巴系统肿瘤。我个人建议可以放在既往史中，原因一是2年前出现的一过性淋巴结肿大，自行好转，之后未再肿大。原因二在后续出现雷诺现象、免疫球蛋白升高和检查出自身抗体阳性时，没有伴随再次肿大；原因三是淋巴结肿大并不是风湿病常见的和特征性的表现。
还需指出的是：在主诉中不要出现医学术语和诊断。
经指出后住院医进行了修改。
有些住院医坦诚地说，他们不知道如何写病史，因为他们不熟悉疾病。
在我做住院医时，和你们一样，经历过写病史的磨练，经历了老师修改批注、重写、再批评，再重写，点点滴滴岁岁月月，不显山不露水地进步了：我在做住院医时，养成习惯会准备一本记录病史的本子，我也会备一本“内科常见疾病诊断和鉴别诊断”书籍，问完病史、理清思路、对照书本后，再次回到床房，补全没有询问到病史。在撰写过程中还会为肯定或排除疾病，多次询问患者重要的症状有或无。我也会经常翻看记录的本子，日积月累。
在熟读基本理论和知识基础上（内科学、诊断学、实用内科学、内科诊断和鉴别诊断等），基于病例的再学习，一定会有更多的体会和感悟。
作者简介：
姜林娣教授，年就读于原上海医科大学，医院工作，经过3年住院医师培养和2年高年住院医师培养后进入风湿免疫科，工作至今。热爱教学，医院风湿免疫科主任和内科基地教学主任。
本文全文转载自医院风湿免疫科
