白癜风治疗目标 http://m.39.net/pf/a_4588772.html内镜经口入路咽后淋巴结清扫术
手术技术新突破
薛凯1，刘全1，赵可庆，张焕康，宋小乐，顾晔，孙希才?，余洪猛?
耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第7期,(7)
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背景介绍
转移性咽后淋巴结肿大可源于几乎所有的头颈部恶性肿瘤，其中以鼻咽癌最为常见[1]。相关研究表明，转移性咽后淋巴结手术治疗优于放疗[2]。咽后淋巴结清扫术对于相关领域的外科医生来说具有极大的挑战性，一方面因为肿大的咽后淋巴结常累及咽旁间隙，尤其是咽旁段颈内动脉，另一方面因为手术操作空间狭小，不易显露病变。因此咽后淋巴结清扫术一直没有实质性进展。本文向大家介绍我们团队在此领域的技术新突破——内镜下经口入路咽后淋巴结清扫术，并分享典型病例。
02
相关解剖及手术入路回顾
咽后淋巴结位于咽后间隙内，此间隙前界为咽缩肌，后界为椎前筋膜，外侧为颈动脉鞘，上起颅底，向下至第三颈椎水平[1]。解剖学上，咽后淋巴结分为两组——外侧组和内侧组，外侧组咽后淋巴结又称为Rouviere淋巴结，位于寰椎横突水平颈内动脉内侧，内测组咽后淋巴结位于近中线部位、椎前肌前方[3]。与咽后淋巴结毗邻的结构中最重要的为颈动脉鞘，其位于咽旁间隙内。咽旁间隙为倒锥形结构，底位于颅底，尖位于舌骨大角，前界为翼下颌缝和翼肌间筋膜，内侧界为咽上缩肌、腭帆张肌和腭帆提肌，外侧界为翼内肌、下颌支以及腮腺深叶，后界为椎前筋膜及肌肉[4]。连接于腭帆张肌下缘和茎突之间的筋膜将咽旁间隙分为茎突前间隙和茎突后间隙[5]。茎突前间隙包含脂肪组织、部分腮腺深叶、茎突咽肌、茎突舌肌、上颌内动脉、腭升动脉以及下颌神经后支（耳颞神经、舌神经和下牙槽神经），茎突后间隙包含颈内动脉、颈内静脉，Ⅸ~Ⅻ对颅神经、颈交感干及淋巴结[6]。
传统咽后淋巴结清扫术的手术入路类似于咽旁间隙病变的手术入路，包括经颈、经口、经下颌骨、经腮腺以及多种手术入路的联合入路[6-9]。这些外入路显露的术野有限，出现手术并发症的风险较大，同时会造成病人容貌及咬合等生理功能改变。随着机器人手术的广泛应用，经口机器人咽后淋巴结清扫术提高了手术的成功率，减少了手术并发症，但其缺点是有时无法准确定位咽后淋巴结[10]。近年，我们团队在解剖研究的基础上，积极探索内镜下经口、经上颌窦以及经鼻经翼突入路咽旁间隙病变切除的方法和技巧[11-13]，同样适用于咽后淋巴结清扫术。其中内镜经上颌窦以及经鼻经翼突入路的缺点是手术路径长，需牺牲一部分正常结构，手术操作空间受限，难以在同一个视野范围内同时显露病变淋巴结和颈动脉鞘。而且当咽后淋巴结累及咽旁间隙时，病变淋巴结常与颈内动脉明显黏连，常造成分离困难，强行分离有产生严重并发症（如颈内动脉破裂）的风险。内镜经口入路能弥补上述不足，可以从冠状面上同时显露咽后淋巴结和颈内动脉，有利于在分离过程中对颈内动脉的保护，表现出明显的优势。
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内镜经口入路咽后淋巴结清扫术：手术方法和技巧
病人全麻后用开口器撑开口腔，以翼下颌韧带为标志，在其内侧纵行切开软腭黏膜，切开咽上缩肌，显露翼内肌、翼钩及腭帆张肌肌腱，沿翼内肌内侧间隙分离，去除咽旁间隙脂肪，凝闭并切断腭升动脉及其分支，显露下方的茎突舌肌及上方的腭帆提肌，沿咽上缩肌外侧面向后分离显露头长肌及其外侧的咽升动脉。根据病变淋巴结与颈内动脉的关系同时显露淋巴结及颈动脉鞘，沿颈内动脉表面分离，完整切除病变，彻底止血。
在手术过程中，低温等离子刀具有独到的优势，集切、凝、分离及冲洗于一体，既能保证术野清晰，又能很好地分离显露病变。双极电凝在处理小动脉过程中既确切又可靠。动脉瘤剥离子在分离软组织及动脉间隙中高效而又安全。咬切钳和Kerrison咬钳可用于显露清晰的薄层软组织的离断。当咽旁段颈内动脉显露不是很清晰时，超声多普勒能发挥很好的颈内动脉定位作用。由于术中软组织可能发生移位，导航在咽旁间隙手术中没有太多的优势。目前还没有用于内镜下经口咽旁间隙病变手术的专用牵拉器械，扁桃体剥离子和脑压板可用于牵拉显露病变。
04
典型病例
病历资料：
患者周某，女，64岁，确诊鼻咽癌1年余，复查发现可疑复发1个月。患者1年前无明显诱因下出现回吸涕血，无鼻咽部异物感，无鼻腔异味，无耳鸣耳闷，有右耳听力下降。曾于外院就诊，鼻咽活检病理结果提示鼻咽恶性肿瘤（鳞癌）。在外院行放化疗，术后定期复查。1月前复诊，鼻窦MRI提示：鼻咽癌放化疗后病例，目前右侧鼻咽顶软组织强化灶，右侧蝶窦底壁强化，复发不除外，左侧咽后淋巴结肿大。
术前影像学检查：
术前MRI
手术视频（左侧咽后淋巴结清扫术）：
扫描上方
