北京中科白癜风医院平安医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfyc/01
病史简介
患者谢某，男，34岁，祖籍广西贺州，13年前移居石家庄，1天前HIV抗体试验阳性，确诊AIDS，于-02-21转至我院（医院）。
主诉
间断发热、左肩胛酸痛半年，加重伴颈部肿物1月余。
现病史
患者半年前无明显诱因出现发热、左侧肩胛疼痛，体温最高39.3℃，伴畏寒、寒战，左侧肩胛酸痛伴抬手不能，无咳嗽、咳痰、胸闷等不适，于当地治疗后病情好转又反复，1个月前上述症状加重，仍发热，体温最高39.5℃，医院，最后考虑颈椎结核可能。
胸部CT（-02-06）1.右肺下叶外基底段微结节；2.左肺上叶舌段条索影；3.颈7椎体不连续，后上纵膈约颈7-胸3锥体周围不规则形肿块影，脊柱结核？肿瘤性病变？4.左腋下肿大淋巴结。
胸推MR平扫（-02-08）：1.颈7椎体及胸1异常信号伴锥体周围囊性病变，可疑椎体结核伴椎旁冷脓肿形成；2.双侧颈部、锁骨上窝、双侧锁骨下及双侧腋窝区多发肿大淋巴结。
颈椎CT平扫（-02-09）：颈椎生理曲度欠佳，颈7、胸1锥体多发骨质破坏、周围软组织增厚、肿胀，结核性病变?
血T-SPOT.TB（-02-10）：阳性
PPD试验（-02-12）：阴性
抗-HCV：阳性
既往史
治疗随访过程中，患者陈述，年在当地戒*所时艾滋病检测有问题，告诉患者到当地疾控中心进一步检测，但患者未在意也未去疾控中心检测。
个人史
既往17年前吸*史，自述已戒*，否认不洁性生活史。
婚育史
妻子体健，HIV抗体检测阴性，1子1女体健。
家族史
无特殊。
02
入院检查
T：36.7℃P：90次/分
R：20次/分Bp：/87mmHg
左侧颈部可见一约鹤鹑蛋大小淋巴结，质软，无明显波动感，边界尚清楚，活动度差，双侧颈部及锁骨上窝均可触及数个肿大淋巴结，最大者约花生豆大小，质中，边界清楚，表面光滑，移动度可，余浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹部查体无异常。
血生化：肝肾功能、血糖、血脂均正常
血常规：WBC2.95*/L、Hbg/L
PLT*/L、中性粒细胞2.23*/L
尿常规：未见异常
T细胞：CD3+个/μL、CD4+19个/μL
CD8+个/μL、CD4+/CD8+：0.03
HIVRNA（-3-3）：copies/ml
因经济问题未行耐药检测
HCVRNA：2.14xU/mL
乙肝五项：全阴性
梅*抗体：阴性
隐球菌荚膜抗原：阴性
EBVDNA、CMVDNA均阴性
腹部超声：肝脏回声增粗，考虑：慢性肝病
肝脏纤维化扫描：肝脏硬度11.2，组织病理学分期的对照参考标准为F2-F3，脂肪衰减db/m，正常
03
入院诊断
1.获得性免疫缺陷综合征艾滋病期
淋巴结结核?
骨结核?
白细胞减少症
2.病*性肝炎丙型慢性轻度
04
诊疗经过
治疗方案
1.给予胸腺五肽调节免疫及对症等治疗；
2.复方磺胺甲噁唑1片1/日预防感染；
3.颈部浅表淋巴结超声：颈部可见多个肿大淋巴结，左侧大者约3.6*2.5cm；
4.进一步颈部淋巴结穿刺明确诊断；
颈部淋巴穿刺
-2-23，超声引导下颈部淋巴结穿刺：
淋巴结穿刺物：抗酸染色涂片：阳性；
Xpert：阳性，无利福平耐药;
药物调整
1.异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗；
2.同时启动ART（-2-29）：TDF+3TC+EFV（DDI）
3.经治疗，患者体温恢复正常，肩胛酸痛减轻，无其他不适。
复查结果
-3-23
复查胸部CT：1.两侧锁骨上窝及左腋下多发肿大淋巴结；2.右肺下叶结节；3.上段胸椎骨质破坏：考虑脊柱结核；
胸部CT：锥体旁明显的寒性脓肿
MRI：颈7-胸3锥体异常信号伴周围脓肿形成，以颈7锥体为著，考虑骨结核可能性大；
MRI：椎骨骨体破坏
丙肝基因分型(测序法)：HCV3b亚型（暂未抗丙肝治疗）；
病情好转，-3-28出院，建议进一步骨科手术治疗，按时门诊随诊，建议ART后1个月、3个月、6个月检测HIVRNA。
05
门诊随访—初见端倪
患者自述出院后规律服用抗病*药及抗结核药，无错服、漏服。定期门诊随访，复查肝功能、血尿常规基本正常，肾功能提示高尿酸血症，颈部淋巴结逐渐缩小，无明显自觉不适（因疫情未能手术治疗颈椎结核）。
门诊复查
-5-29门诊随诊复查（ART2个月）：
T细胞:CD4+:63个/μL
CD8+绝对值:个/μL
CD4+/CD8+:0.08
HIVRNA:copies/ml（20-3-3:copies/ml）
HIV病*载量降低不明显，考虑耐药的可能性？
行耐药检测：
调整ART方案
患者抗TB方案：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇；（因当时国内找不到利福布丁，故继续应用利福平）
根据既往ART方案、耐药结果及药物相互作用（DDI），调整ART（-6-8）：AZT/3TC+DTG(2#)
目前患者病情平稳，无特殊不适，仍未手术治疗。
病*载量复查
-7-23复查HIVRNAcopies/ml；
06
经验与体会
早期抗逆转录病*治疗（ART）的重要性
这例病人几经曲折，从出现发热、左侧医院就诊，经过了6个月才确诊AIDS，没有达到早期治疗的目的，在病例讨论中专家们一致表示：须加强感染科和非感染科诊断AIDS的意识。年丹麦的一项研究，随访例HIV感染者，平均年龄36岁，随访跟踪3年，研究证实，已确证的HIV携带者即便在较高的CD4水平下，立即开展抗病*治疗，感染者可大大降低艾滋病和非艾滋病相关严重事件。因此提高国内临床医生AIDS诊断的意识，提高AIDS诊断率,在患者自愿接受治疗的前提下，响应“发现即治疗”的策略意义重大。
ART治疗前耐药监测的意义重大
王立静主任回顾诊疗过程，遗憾表示：考虑病人的经济问题，没有进行耐药监测，如果了解病人是否有原发耐药，根据病人对药物的敏感性，可以制定出更有效的治疗方案。然而耐药的因素难以推断，特别是患者依从性的可信度难辨，患者本身的感染是否就是耐药株，是否存在治疗前耐药的问题？都难以确认，因此，专家们一致强调ART治疗前耐药监测的意义重大。
起始抗逆转录病*治疗（ART）方案的选择
各大指南都表示，使用含有高耐药屏障药物的抗逆转录病*治疗（ART），这有利于提供更有效的支持和诊疗，确保治疗成功率。但是没有经济条件的患者基本上走“三驾马车”第一驾，免费治疗保基本，对于这样的患者，我们更需要注意药物相互作用（DDI）的影响。
针对王立静主任给患者使用胸腺五肽调节免疫的做法，病例讨论中专家们一致表示，目前无明确研究证实，免疫调节剂对患者的免疫功能的恢复有帮助。
丙肝治疗时机
HIV/HCV是相同的传播途径，所以艾滋病病人感染丙肝（HCV）的几率是正常人的10~20倍。针对这一例患者，合并结核、丙肝晚期的艾滋病患者，专家讨论建议，患者的妻子也应该检查是否感染丙肝（HCV），在治疗方面，以往的文献及临床经验结果告诫临床医生们，高活性抗逆转录病*治疗HIV感染者会激活丙型肝炎病*，在建立免疫重建炎症综合征时会出现丙型肝炎的暴发。这例患者治疗丙肝的时机，需考虑机体免疫重建的问题，应等待结核治疗结束，抗逆转录病*治疗（ART）稳定后再启动抗丙肝治疗，丙肝治疗时，还需注意抗丙肝药物（DAA）与抗逆转录病*药物（ARV）相互作用（DDI）的影响。
编辑：向倩
审核：王立静
病例提供：王立静
参考资料：
1.InitiationofAntiretroviralTherapyinEarlyAsymptomaticHIVInfection.INSIGHTSTARTStudyGroup.NEnglJMed.Jul20.[Epubaheadofprint].PMID:.
2.KimHN,HarringtonRD,ShuhartMC,etal.HepatitisCvirusactivationinHIV-infectedpatientsinitiatinghighlyactiveantiretroviraltherapy.AIDSPatientCareSTDS.;21(10):-.
doi:10./apc..
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