北京治疗白癜风的需要多少钱 https://m-mip.39.net/news/mipso_5218115.html研究表明头颈部鳞状细胞癌（SCC）不同研究者之间靶区勾画存在差异。这种异质性可能在某种程度上导致患者之间的疗效差异。为了减少这种差异，已经发布颈部淋巴结阴性与阳性患者的淋巴结临床靶区（CTV-node）勾画共识。原发肿瘤靶区的勾画还没有完整的指南。
在这样的背景下，意大利放射肿瘤学家协会（AIRO），中国抗癌协会，头颈部肿瘤专业委员会，鼻咽癌专业委员会（CACA）等19家机构共同制定了喉、下咽、口咽和口腔原发肿瘤临床靶区(CTV-P)勾画共识。
该共识中，首先提出CTV-P勾画的一般概念和程序，然后描述喉、下咽、口咽和口腔鳞状细胞癌各种分期靶区勾画指南；并对本指南局限性进行批判性讨论。
原发肿瘤（CTV-P）勾画程序的一般描述
1.计划CT的获取
患者仰卧在模拟CT的平板床上，头颈部由可重复的固定装置固定在颈部中立位上，如有4–5个固定点的热塑膜面罩。
通常应获取从头侧的颅底以上至尾侧的胸锁关节的薄层CT断层；为了剂量计算的精确性，上下界应该包括目标外至少5厘米的组织。2mm薄层CT断层采集者优先；不建议采用CT层厚大于3mm和重叠的CT断层。
CT采集应采用静脉碘对比造影增强。T1声门癌可以免增强。已知碘造影剂过敏的患者，应采取一切措施确保获取最佳计划CT图像，如静脉增强前给予糖皮质激素，与MR或FDG-PET图像融合。
高质量增强诊断CT与非增强计划CT配准也是一种选择，但是可能会增加各个CT集之间的配准误差从而造成勾画不确定性，因而不推荐。
对于存在牙科用汞合金影响到计划CT图像质量的患者，根据原发肿瘤的位置（如扁桃体窝），采用CT人工减影算法，和可获取的补充图像（如MRI），执行计划CT之前应仔细考虑选择性拔除合金牙。
2.原发肿瘤GTV的勾画
准确勾画原发肿瘤GTV（简称GTV-P）是正确勾画原发肿瘤CTV（简称CTV-P）的关键步骤。这需要整合临床和影像学数据，这些检查过程中收集到的数据将合并和转换到计划CT中。此信息至少应包括以下内容：
口腔和咽部的临床检查和咽喉纤维镜检查，详细描述肿瘤范围和浸润[13]。如果放射肿瘤学家无法亲自完成，由耳鼻喉专科采集的摄影图像、绘图和/或视频也是可以的。对于早期喉病变，如果有窄带成像内镜可以更好地评估粘膜浸润。
在检查过程中由耳鼻喉专科进行全身麻醉下的直接内窥镜，采集摄影图像，影像和/或肿瘤范围绘画。对于口腔肿瘤，原发灶的评价可能不要求这种检查；然而推荐把该检查作为咽喉更全面的检查评估。
诊断性增强CT和/或MRI在计划CT后不超过3-4周。通常，口腔和咽部病变用MRI看得更清楚，而CT可以用于喉和下咽，尤其是呼吸和吞咽困难的患者[15]。然而，这种区别可能因机构的要求而异。只要不会因图像配准欠佳而导致的肿瘤勾画不确定性增加，诊断MRI可以与计划CT融合。
采用FDG-PET/CT图像勾画原发肿瘤已得到验证；然而，只推荐用于局部晚期肿瘤。事实上，对于小的肿瘤（如T1和T2），特别是表浅的病变，PET相机空间分辨率的不足及部分容积效应无法用于准确勾画GTV。PET体积适用于不依赖用户的分割算法。
原发肿瘤CTV的勾画：GTV-P「5+5mm外扩」概念背后的理论基础
根据ICRU定义，CTV包括GTV加上可能出现镜下肿瘤浸润危险与治疗有关的正常组织。在这个前提下，3项研究分析了头颈部鳞状细胞癌GTV-P外的镜下肿瘤细胞浸润模式。
Campbell等人的研究。分析10例舌活动部鳞状细胞癌（T1–T3，UICC第七版，）根治性手术切除后的标本。新鲜手术标本进行整体组织病理学研究，可以三维宏观评价GTV-P外的正常舌肌微观浸润。考虑脱水和固定造成的组织收缩进行校正，平均小于1毫米。在这个系列中，微观浸润的最大距离为7.8毫米，在95%的情况下，观察到在GTV-P边缘渗透在3.95毫米以内。有趣的，在这个系列中，只观察到连续的生长模式，GTV-P4毫米外未见孤立肿瘤细胞。由于病例少，无法研究肿瘤分期对微观浸润程度的影响。
Yuen等人的研究分析了50例舌活动部T1-T3（UICC第7版，）（50%T2）SCC患者舌切除术后标本。没有详细报告样本的处理，但是在福尔马林固定标本后进行了局部播散评估。从GTV-P边缘的平均外渗范围为3mm，96%患者的癌浸润范围在12mm以内。报道了一例肌肉内微卫星播散离肿瘤边缘高达18mm。局部播散距离与病理T分期无显著相关性。
Fleury等人的研究分析了21例以口咽或喉SCC为主（76%）的手术标本。样本经过全口组织病理学处理，并且在组织固定后评估与GTV-P边缘的距离。在这一系列患者中，有6例曾接受过诱导化疗和/或放疗。40%的病例是T1或T2（UICC第7版，）肿瘤。在这个系列中，一例已行同步化放疗后的患者中观察到GTV-P边缘外最大肿瘤浸润距离为15mm。排除6例已治疗过的患者，所有镜下肿瘤浸润均在GTV-P边缘5mm以内。本系列未报道原发肿瘤部位的可能影响。同样，尽管经常有关于淋巴和周围神经浸润的报道，但没有关于GTV-P边缘外生长模式的报导（即细胞孤岛或连续生长）。
尽管这3项研究仅包括少数患者，并且在方法学上存在异质性，但他们均表明，微观肿瘤浸润主要发生在宏观肿瘤标本定义的GTV边缘0-10mm的距离内。尽管认识到「5+5mm边缘」不可能包括%的肿瘤范围，但是进一步扩大GTV-P周围边缘的获益必须与放疗所致并发症风险的增加相平衡。
在此基础上，影像模式如何准确评估GTV-P以及CTV边界概念如何应用于实践是一个重要的问题。已知CT、MRI和FDG-PET高估了肉眼可见的肿瘤范围，但同时低估了微观肿瘤浸润。在最近的研究中，Ligtenberg和他的同事对25例计划性全喉切除术的T3-T4喉或下咽SCC手术标本的H＆E染色切片与手术前碘造影增强CT，T1加权钆增强横断面MRI和FDG-PET进行比较，评估镜下肿瘤体积（即「真CTV」）。采用非常全面的方法以最大限度地减少所有因图像重建和配准以及评估各种GTV造成的不确定性。足够的CTV-P（定义为以覆盖每个切片中至少95%镜下肿瘤所需的距离）GTV-P外扩因不同影像模式而异，分别为CT外扩4.3mm，MRI外扩6.1mm和FDG-PET外扩5.2mm。因而，CTV-P的定义总是小于影像GTV-P周围外扩10mm获得的CTV-P。
与上述放射治疗研究同时进行的是头颈外科医生不断重新审视他们的手术方式，特别是定义切缘，在单纯手术后最大限度地局部控制肿瘤，同时最大程度地保留器官功能。在口腔SCC中，三维方向上测量的5mm边界仍然是共识最普遍认为的切缘干净距离，但是对于声门型鳞状细胞癌，已经提出了更小的切缘，约1-2mm。
最近的回顾性研究中，例口腔舌SCC患者在MemorialSloanKettering癌症中心接受了根治性手术切除（85%为T1-T2肿瘤），Zanoni等报道2.2mm的手术切缘对于预测局部无复发生存率是最佳的[26]。2.3和5mm或5mm以上的患者结果相似。
在经口腔激光显微手术或经口腔机器人手术治疗的扁桃体鳞状细胞癌患者中，局部控制率作为切缘的函数进行研究。对于T1-T2肿瘤，切缘至少2-3mm并切除缩肌（尤其是T2肿瘤）的手术似乎是安全的，局部控制率在90%以上，无需术后放疗。应该注意的是，这些系列中的大部分患者都是HPV阳性，而HPV阳性对所需边缘的影响尚不清楚。
已有大量文献报道喉鳞状细胞癌采用欧洲喉科学会标准化程序使用激光显微手术治疗T1或T2声门型或声门上型喉癌。通常情况下，2-3mm的黏膜切缘和与喉部结构相关的深部边缘，未使用术后放疗，已报道局部肿瘤控制率约为85-95%。应该指出的是，这些良好的疗效来自临床经验丰富的大型机构经适当选择的患者。激光显微外科手术的禁忌症通常包括会厌前间隙深度受侵，环杓关节受侵致声带固定，声门旁间隙侵犯，前联合浸润和喉部暴露不足。
在上述所有临床系列中，仅有少数患者（约10-15%）出现局部复发，其原因尚不清楚，且可能与切缘不足无关，而与不利的肿瘤生物学有关。
对于下咽鳞状细胞癌，情况可能略有不同。事实上，外科系列报道肿瘤在头足方向的粘膜下浸润可能达20-30mm，因此要求GTV-P至CTV-P外扩大于其他位置肿瘤的「5+5mm外扩」。
3.CTV-P的解剖修饰
上述文献提供了支持GTV-P边缘外扩边界勾画CTV-P的直接（即分析切除标本上的肿瘤浸润）和间接（即选择性外科手术后的局部控制率）数据。虽然大多数数据来自T1和T2肿瘤，但肿瘤标本病理分析中也包括了较大的T3肿瘤，并且受样本量的限制，对于较大的肿瘤体积，结论没有显著差异。
然而，CTV-P的勾画不能是GTV-P的简单几何外扩，应该考虑到患者解剖结构进行修改，可以分为4个常见情况（1）适应气腔，（2）适应头颈部复杂的解剖，（3）适应阻止肿瘤细胞自由扩散的强大解剖屏障，以及（4）适应从手术系列获得的经验。因此，「5+5mm外扩」的修改也就意味着这些解剖结构可能不用完全包括在CTV-P中。
气腔：由于显而易见的原因，几何外扩后应删除咽、喉、口腔、鼻腔和鼻旁窦的气腔。
复杂的头颈部解剖结构：几何外扩应考虑到各种头颈部亚区之间错综复杂的解剖关系，即邻接但不直接延续的粘膜表面。例如，软腭GTV-P外扩可能删除舌活动部水平，杓状软骨间的喉部GTV-P外扩可能删除环后区水平。
头颈部解剖屏障：某些头颈部结构，如下颌骨、上颌骨、颈椎、舌骨和肌筋膜可以认为是肿瘤细胞扩散的强大屏障。除存在浸润的可能，否则GTV-P外扩后应该在该结构处进行修改。
手术考虑：对于小肿瘤（例如T1声门型或T1扁桃体窝癌），内镜手术（激光或TORS）系列报道了GTV-T周围较小的切缘获得非常高的肿瘤控制率（不使用术后放疗），这表明对于这些小肿瘤可以采用的不同边缘外扩。然而，应该认识到，这些手术纳入了经高度选择的患者，并且外科医生在切除术期间有实时可视化的优势，尤其在考虑粘膜浸润时。
有时原发肿瘤CTV可能与淋巴结区重叠，特别是局部晚期原发肿瘤[6]。现代治疗计划系统具有处理重叠区的能力，并且允许计划人员在重叠区中存不同处方剂量的情况下设置优先级别。
4.提出的命名方案
全文应用以下命名(图.1)
图1.头颈部鳞状细胞癌GTV-P的「5?+?5?mm」外扩概念CT断层轴位（左），冠状位（中间）和矢状位（右）示意图。的舌根水平GTV-P；用蓝色勾画10?mm外扩，编辑删除气腔和会厌得到CTV-P2（绿色）；CTV-P1（*色）是GTV-P?外扩5?mm，位于CTV-P2内。如文中所述，根据原发肿瘤的位置，CTV-P2可能不只是要删除气腔，还包括骨骼、肌肉结构、甲状腺、其他头颈部亚区。
GTV-P:根据临床及影像评估勾画
CTV-P1:CTV-P给予高处方剂量;CTV-P1对应着GTV-P外扩5mm并按上述要求修改。
CTV-P2:CTV-P给予较低处方剂量，即称为预防或中等处方剂量，CTV-P2对应着GTV-P外扩10mm并按上述要求修改。
这个命名法提议确立了独立的处方剂量水平。有的中心采用2个剂量水平，即高治疗剂量和预防剂量，而其他中心可能选择3个剂量水平，即高治疗剂量、中等剂量和预防剂量。在这两种情况下，CTV-P1对应差最高处方剂量靶区（通常相当于70Gy，2Gy/次，超过7周）。对于采用2级处方剂量的中心，CTV-P2对应着预防性处方剂量（通常相当于50Gy，2Gy/次，大于5周）。对于使用3级处方剂量的中心，CTV-P2对应着中等剂量水平（通常相当于60Gy，2Gy/次，大于6周），然后勾画CTVP3对应着预防剂量水平（通常相当于50Gy，2Gy/次，大于5周）。
实践中，除非只有一个CTV-P，否则首先勾画CTV-P2可能会更容易，然后勾画CTV-P1，CTV-P1在任何情况下都不会延伸到CTV-P2之外。
喉SCC原发肿瘤CTV的勾画指南
1.声门癌
T1声门型肿瘤（图2）：CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。在轴位平面上，CTV-P1包括声门旁间隙，声带前部肿瘤包括前联合，肿瘤侵及前联合者包对侧声带的前部，肿瘤侵及声带后部者包杓状软骨的声带突，但不包括甲状软骨和气腔;在头足平面中，CTV-P1则包括声带的声门下区和声门上区。
T1声门型SCC不推荐勾画CTV-P2
图2.左侧声带前1/3、前联合和右侧声带前1/3ＳＣＣ，T1b(UICC第8版)，内镜（左）、和计划ＣＴ重建的冠状位（中）和轴位（右）。内镜所见图像中，「#」标志右声带，「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，向方向外扩5-mm用蓝色勾画，删除气腔和甲状软骨后形成CTV-P1（用*色线）
T2声门型肿瘤（图3）：CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1应在CTV-P2内。
图3.右侧声带ＳＣＣ，T2(UICC第8版)，内镜（左）、和计划ＣＴ重建的冠状位（中）和轴位（右）。肿瘤侵及前联合和右声带的前2/3。头侧侵至喉室。右侧半喉的活动正常。内镜所见图像中，「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画，删除气腔、环状软骨、甲状软骨左前部份和左侧构状软骨后形成CTV-P2（用绿色线），CTV-P1用*色线勾画。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。在轴位平面上，CTV-P2包括声门旁间隙、前联合，肿瘤侵及前联合者包对侧声带前部，肿瘤侵及声带后部者包杓状软骨的声带突;CTV-P2可能包括GTV-P相邻的甲状软骨，但不包括环状软骨和气腔;在头足平面上，CTV-P2包括声门下的头侧部分、同侧喉室和声门上粘膜的尾侧部。
对于非起源于前联合的小和/或浅表的T2喉SCC，放射肿瘤学家可能决定不勾画CTV-P2。CTV-P1按上述CTV-P2勾画。但只外扩5mm。
T3声门型肿瘤（图4）：CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1应在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV各向外扩10mm边界。CTV-P2包括与GTV-P相邻的部份甲状软骨，且很可能在尾侧包括部份环状软骨，前至会厌前间隙，后外侧达梨状窝内侧壁;除非甲状软骨受侵，否则不包到甲状软骨之外；除非口咽受侵，否则不包至喉外的口咽；不应该包括咽后壁。
图４.右侧声带ＳＣＣ，T3(UICC第8版)，内镜（左）、和计划ＣＴ重建的冠状位（中）和轴位（右）。肿瘤侵及前联合、声带的前1/3和右侧喉室。无声带固定。诊断ＣＴ图像上可见喉旁和会厌前间隙受侵，肿瘤分期为声门喉Ｔ3Ｎ0Ｍ0。内镜所见图像中，「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画，经编辑后用绿色线勾画CTV-P2，CTV-P1用*色线勾画。
T4声门型肿瘤（图5）：CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1应在CTV-T2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。在所有情况下，CTV-P2包括与GTV-T相邻的部分甲状软骨，尾侧包括部分环状软骨，前方包括会厌前间隙;很可能延伸到甲状软骨以外，但它不超出带状肌（胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌），除非这些肌肉存在肉眼可见浸润;在这种情况下，CTV-P2可能与颈部淋巴结分区的III或VI区重叠;同时很可能包括部份甲状腺。除非受侵，否则椎体和舌骨等骨性结构不应包括在CTV-P2内。对于侵犯椎前间隙（即T4b）的肿瘤，CTV-P2可以延伸到椎体内。
图5.声门喉ＳＣＣ，T4a(UICC第8版)，内镜（左上）、和轴位增强诊断ＣＴ（右上）（箭头指示肿瘤）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）冠状位（右下）。肿瘤侵及前联合、双侧声带的前2/3和喉下区。双侧声带活动较差。在诊断ＣＴ图像上可见双侧喉旁间隙、环状软骨前半部和喉带状肌（胸骨-甲状肌）受侵。内镜所见图像中，「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画，经删除气腔和皮肤后用绿色线勾画CTV-P2，CTV-P1用*色线勾画(经J.Kaanders许可)。
2.声门上肿瘤
T1声门上肿瘤(图.6):CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1必需在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。因此，CTV-P2包括会厌前间隙和喉旁间隙，但不包括甲状软骨和喉、下咽或口咽的气腔。对于喉室的肿瘤，CTV-P2将延伸到声门区。对于杓会厌皱襞和舌骨上会厌肿瘤，CTV-P2可能延伸进入会厌谷。对于杓状软骨间粘膜肿瘤，建议CTV-P2不包括咽后壁。对于小的和/或浅表的T1声门上SCC，放射肿瘤医师可能会决定不勾画CTV-P2。然后，CTV-P1将按照上述CTV-P2的描述进行勾画，但只外扩5mm。
图6.声门上喉ＳＣＣ（室带不侵及声带），T1(UICC第8版)，内镜（左）、计划ＣＴ重建的冠状位（中）轴位（右）。内镜所见图像中，「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画，经修改后的绿色线表示CTV-P2，CTV-P1用*色线勾画。
T2肿瘤(图7):CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1应总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。CTV-P2包括会厌前间隙、喉旁间隙、甲状软骨，但不包括带状肌和喉、下咽和口咽的气腔。对于喉室肿瘤，CTV-P2延伸到声门区。对于杓-会厌褶襞和舌骨上会厌肿瘤，CTV-P2可延伸到会厌谷。对于杓状软骨间粘膜的肿瘤，CTV-P2不建议包括咽后壁。
图7.右侧声门上喉ＳＣＣ，T2(UICC第8版，喉活动正常，喉旁间隙未受累)，内镜（左上）、和轴位增强诊断ＣＴ（右上）（箭头指示肿瘤）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）冠状位（右下）。内镜所见图像中，「#」和「*」分别表示左侧和右侧声带。「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。上一行图像中箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画，经删除气腔和带状肌后用绿色线勾画CTV-P2，CTV-P1用*色线勾画。
T3肿瘤(图.8):CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1总是在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。所有情况下，CTV-P2包括邻近GTV-P的部份甲状软骨和会厌前间隙；除非甲状软骨受侵，否则不包括至甲状软骨外。靶区可包括会厌舌面和会厌谷等口咽结构，也可能包括环后区，但不包括咽后壁。
图8.伴右侧半喉固定的右声门上喉ＳＣＣ，T3(UICC第8版)，内镜（左）、计划ＣＴ重建的冠状位（中）轴位（右）。肿瘤起源于右侧半喉、侵及喉室、右侧杓会厌褶襞、会厌喉侧面和右侧杓状软骨。内镜所见图像中，「#」表示会厌，「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画，经删除气腔、椎体、环状软骨、舌骨、环状软骨左侧部份、带状肌（胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌）、咽缩肌和右侧颌下腺后的绿色线表示CTV-P2，CTV-P1用*色线勾画。
T4肿瘤(图.9):CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1总是在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。在所有情况下，CTV-P2包括与GTV-T相邻的部分甲状软骨和会厌前间隙;很可能延伸到甲状软骨以外，但不超出带状肌（胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌），除非这些肌肉存在肉眼可见受侵;在这种情况下，CTV-P2可能与颈部淋巴结分区的III或VIa区重叠;同时很可能包括部份甲状腺。对于侵犯椎前间隙（即T4b）的肿瘤，CTV-P2可以延伸到椎体内。
图9.声门上喉ＳＣＣ，T4a(UICC第8版)，内镜（左上）、和轴位增强诊断ＣＴ（右上）（箭头指示肿瘤）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）冠状位（右下）。肿瘤起源于舌骨上会厌，头侧侵及双侧假声带，尾侧达杓会厌褶襞的前1/3。左侧真声带未受侵，而右侧真声带可能受侵。在诊断ＣＴ图像上可见肿瘤侵及会厌前间隙并侵出喉外结构。内镜所见图像中，「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画，经删除气腔、环状软骨和前方皮肤后用绿色线勾画CTV-P2，CTV-P1用*色线勾画(经J.Kaanders许可)。
3.声门下肿瘤
应该明白的是，声门下SCC在喉SCC中所占比例不足5%，可用于制定靶区勾画的的数据极少。
T1肿瘤:CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1必需在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。不包括甲状软骨和喉的气腔。由于声门下粘膜覆盖于环状软骨上方，向环状软骨外扩2mm是合适的。对于T1声门下SCC，放射肿瘤医师可能会决定不勾画CTV-P2。只勾画CTV-P1定义为GTV-P各向外扩5mm并删除气腔和甲状软骨。
T2肿瘤:CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1总是在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。CTV-P2包括环状软骨和甲状软骨下部，但不超出这些软骨。靶区同时包括声门喉和气管上部粘膜。
T3肿瘤:CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1总位于CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。所有情况下，CTV-P2包括部份甲状软骨，部份环状软骨和邻近GTV-P的部分环甲肌，但不超过这些软骨。CTV-P2经修饰以除外咽后壁和颈段食管。
T4肿瘤:CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1总是位于CTV-P2内.
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。所有情况下，CTV-P2包括邻近GTV-P的甲状软骨和环状软骨；很可能超出甲状软骨或环状软骨，除非肉眼可见带状肌（胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌）受侵，否则不包括该肌肉；如果超出带状肌，CTV-P2可能包括部份甲状腺并与颈部淋巴结分区的III,IVa,VIa或VIb重叠。除非肿瘤侵及椎前间隙（即T4b），CTV-P2应包括椎体，否则CTV-P2应经修饰以除外骨结构，如椎体。
下咽SCC原发肿瘤CTV的勾画指南
T1肿瘤(图.10):CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。根据GTV-P的位置，CTV-P2包括咽旁间隙的后部(如梨状窝前角和内侧壁肿瘤),杓状软骨间区和杓状软骨(如，环后区肿瘤),咽后壁(如，肿瘤位于咽后壁),和下咽侧壁(如，梨状窝侧壁肿瘤)。CTV-P2不包括食管，除非GTV-P邻近食管。CTV-P1不包括甲状软骨、环状软骨或舌骨，且不包括咽以外的结构，如咽后间隙。对于小的和/或浅表的T1下咽SCC,经管放射治疗医师可能会决定不勾画CTV-P2而只是勾画CTV-P1，定义为GTV-P各向外扩5mm并按上述原则修改。
图10.右梨状窝内侧壁ＳＣＣ，T1(UICC第8版;最大直径15?mm)，内镜（左）、计划ＣＴ重建的冠状位（中）轴位（右）。内镜所见图像中，「#」表示右侧杓会厌褶襞，「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画，经删除气腔、甲状软骨、咽后间隙和舌骨，CTV-P1用*色线勾画。
T2肿瘤(图.11):CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。外侧，CTV-P2包括喉旁间隙后部以及部份与GTV-P相邻的甲状软骨，但不包到软骨外；内侧，CTV-P2包括同侧杓状软骨和部份环状软骨但不包括喉；后方，CTV-P2包括部份咽缩肌，但不包括椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌；前方，CTV-P2可以包括部份会厌前间隙；尾侧，根据GTV-P的位置，CTV-P2可能包括上颈段食管；头侧，CTV-P2可能包括口咽，如后方包括咽后壁，外界包括口咽外侧壁，前界包括会厌谷。有报导下咽SCC存在广泛粘膜下浸润，经管放射肿瘤医师可能会考虑在头足方向上GTV-P外扩15mm形成CTV-P2，而不是如上述外扩10mm。
图11.右梨状窝内侧壁ＳＣＣ，T2(UICC第8版;最大直径25?mm)，内镜（左上）、和轴位增强诊断ＣＴ（右上）（箭头指示肿瘤）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）冠状位（右下）。内镜所见图像中，「§」,「#」和「*」分别标志左杓状软骨，右杓会厌褶襞和左侧声带「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画，经删除气腔、甲状腺，椎体、颈长肌、头长肌和舌骨后用绿色线勾画CTV-P2，CTV-P1用*色线勾画。
T3肿瘤(图.12):CTV-P1=GTV-P各方向外扩5mm。CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。外侧，CTV-P2包括喉旁间隙后部以及部份与GTV-P相邻的甲状软骨（除非软骨受侵，否则不包到软骨，但不会外扩至带状肌），以及部份与GTV-P相邻的甲状舌骨肌（头侧部份）；内侧，CTV-P2至少包括同侧杓状软骨、同侧半喉和部份环状软骨；后方，CTV-P2包括部份咽缩肌，但不包括椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌；前方，CTV-P2可以包括部份会厌前间隙；尾侧，根据GTV-P的位置，CTV-P2可能包括上颈段食管；头侧，CTV-P2可能包括口咽，如后方包括咽后壁，外界包括口咽外侧壁，前界包括会厌谷。有报导下咽SCC存在广泛粘膜下浸润，经管放射肿瘤医师可能会考虑在头足方向上GTV-P外扩15mm形成CTV-P2，而不是如上述外扩10mm。
图12.右侧梨状窝ＳＣＣ，T3(UICC第8版;最大直径46?mm)，内镜（左上）、和轴位增强诊断ＣＴ（右上）（箭头指示肿瘤）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）冠状位（右下）。内镜所见图像中，「*」和「#」分别标志右杓状软骨和下咽后壁「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画，经删除气腔、甲状腺、椎体、颈长肌、头长肌、舌骨与下颌下腺后用绿色线勾画CTV-P2，CTV-P1用*色线勾画。
T4肿瘤(图.13):CTV-P1=GTV-P各方向外扩5mm。CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。与T3肿瘤相比，CTVP2可能向侧方外扩至喉部带状肌（胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌），甚至外扩至带状肌外的皮下组织和同侧甲状腺；还有可能与淋巴结水平(II),III或VIb重叠;对于侵及椎前间隙的肿瘤(即T4b)，CTV-P2可能包括椎前筋膜至头长肌或颈长肌，甚至包括椎体；CTV-P2尾侧可能包括部份上颈段食管；有报导下咽SCC广泛粘膜下浸润，经管放射肿瘤医师可能会考虑在头足方向上GTV-P外扩15mm形成CTV-P2，而不是如上述外扩10mm。
图13.下咽后壁ＳＣＣ，T4b(UICC第8版;浸润椎前筋膜；最大直径56?mm)，内镜（左上）、和轴位增强诊断ＣＴ（右上）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）矢状位（右下）。病灶范围从会厌尖延伸到咽食管连接处。矢状位诊断CT图像上，箭头指示肿瘤的上下界。内镜所见图像中，「#」和「T」分别标志杓状软骨间区和肿瘤；「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画。头足方向上包括15mm的粘膜范围。经删除气腔、左侧甲状舌骨肌、右侧皮下组织和部份椎体后用绿色线勾画CTV-P2，CTV-P1用*色线勾画。
口咽SCC原发肿瘤CTV的勾画指南
T1肿瘤(图.14和15):CTV-P1=GTV-P各方向外扩5mm。CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。CTV-P2不包括任何气腔、骨结构（如舌骨、下颌骨、硬腭）或舌活动部。原发扁桃体癌患者，CTV-P2包括外扩5mm范围内的咽上缩肌，但不包括咽旁间隙。软腭肿瘤患者，CTV-P2包括软腭全层并包括扁桃体窝。咽后壁肿瘤患者，CTV-P2包括咽缩肌。虽然未侵及咽后间隙，CTVP2可能需要包括咽后间隙。会厌谷肿瘤患者，CTV-P2不需要包括会厌前间隙。舌根肿瘤患者，CTV-P2不向外侧包括舌骨舌肌。小和/或浅表的T1口咽SCC，经管放射肿瘤医师可能决定不勾画CTV-P2而只CTV-P1，定义为GTVP外扩5mm，并按上述方案修改。
图14.左侧舌根ＳＣＣ，T1(UICC第8版;最大直径16?mm)，内镜（左上）、诊断MR轴位T2相（右上，箭头标志肿瘤）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）和矢状位（右下）。内镜所见图像中，「#」和「*」分别标志会厌和内侧舌会厌褶襞；「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P用红色勾画，各方向外扩10-mm用蓝色勾画。经删除气腔后用绿色线勾画CTV-P2，CTV-P1用*色线勾画。
图15.悬雍垂ＳＣＣ，T1(UICC第8版;最大直径13?mm)，开口角度（左上）、诊断MR矢状位T2相（右上）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）和矢状位（右下）。开口角度的图像上，「CR」,「CA」,「L」和「R」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P用红色勾画，各方向外扩5-mm用蓝色勾画。经删除气腔和咽后壁后后用*色线勾画CTV-P1。因T1悬雍垂ＳＣＣ病灶局限不勾画CTV-P2。
T2肿瘤(图.16和17):CTV-P1=GTV-P各方向外扩5mm。CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。除了巨大舌根肿瘤外，CTV-P2不包括任何气腔、骨结构（如舌骨、下颌骨、硬腭）或舌活动部。扁桃体原发肿瘤患者，CTV-P2包括咽上缩肌的外侧和后外侧部并包括咽旁间隙的脂肪-这可能部份覆盖II区和咽后淋巴结-但不包括翼内肌。取决于肿瘤的位置，靶区可能包括舌扁桃体沟，邻近的舌根和/或邻的舌活动部。软腭肿瘤患者，CTV-P2可能包括硬腭，咽侧壁和咽旁间隙，但不包括翼内肌，也不包括舌活动部。咽后壁肿瘤患者，CTV-P2包括咽缩肌、咽后间隙-靶区部份与咽后淋巴结重叠-但不超过椎前筋膜进入头长肌或颈长肌。也不包括邻近椎体。会厌谷肿瘤患者，CTV-P2包括会厌前间隙。舌根肿瘤患者，CTV-P2向外侧包括舌骨舌肌至咽旁间隙-靶区部份与Ib区和II区淋巴结重叠。也可能包括咽上缩肌外侧部，但不应包括该肌肉的外侧部。大T2舌根肿瘤，CTVP2向前包括舌活动部。
图16.左扁桃体ＳＣＣ，T2(UICC第8版;最大直径21?mm)，开口角度（左上）、诊断MR轴位T2相（右上）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）和冠状位（右下）。开口角度的图像上，「CR」,「CA」,「L」和「R」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P用红色勾画，GTV-P各方向外扩10-mm用蓝色勾画。经删除气腔、舌活动部、左侧翼肌和左侧头长肌、颈长肌后用绿色线勾画CTV-P2。*色线勾画CTV-P1。
图17.舌根ＳＣＣ，T2(UICC第8版;最大直径23mm)，内镜（左上）、诊断MR矢状位T2相（右上）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）和矢状位（右下）。内镜图像上，「#」表示会厌；「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P用红色勾画，GTV-P各方向外扩10-mm用蓝色勾画。经删除气腔、椎体、会厌前间隙、舌骨、缩肌内侧部和软腭后用绿色线勾画CTV-P2。*色线勾画CTV-P1。
T3肿瘤(图.18–20):CTV-P1=GTV-P各方向外扩5mm。CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。除了巨大舌根肿瘤或扁桃体肿瘤外，CTV-P2不包括任何气腔、骨结构(如舌骨、上颌骨、硬腭)或舌活动部。扁桃体原发肿瘤患者，CTV-P2包括咽上缩肌并包括咽旁间隙脂肪-靶区部份与II区淋巴结和咽后淋巴结重叠。靶区可能包括部份翼内肌。根据肿瘤位置，靶区可能包括舌扁桃体沟、邻近的舌根和/或邻近的舌活动部。软腭肿瘤患者，CTV-P2可能包括硬腭、咽侧壁和咽旁间隙，不包括舌活动部。咽后壁肿瘤，CTV-P2包括咽缩肌、咽后间隙-靶区可能部份与咽后淋巴结重叠-但不包括椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌，也不包括邻近的椎体。会厌谷肿瘤患者，CTV-P2包括会厌前间隙。舌根肿瘤患者，CTV-P2向外侧包括舌骨舌肌乃至咽旁间隙-靶区部份与Ib区和II区淋巴结重叠。可能也包括咽上缩肌外侧部，但应尽可能删除该肌肉的内侧部。舌根T3肿瘤，CTV-P2向前应包括舌活动部。
图18.口咽右侧壁ＳＣＣ，T3(UICC第8版;最大直径44mm)，内镜（左上）、诊断MR轴位T2相（右上）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）和冠状位（右下）。内镜图像上，「*」表示会厌；「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P用红色勾画，GTV-P各方向外扩10-mm用蓝色勾画。经删除气腔、下颌骨和头长肌、颈长肌、缩肌内侧部和翼内肌后用绿色线勾画CTV-P2。*色线勾画CTV-P1。
图19.会厌谷ＳＣＣ，T3(UICC第8版;最大直径35mm，侵及会厌舌面)，内镜（左上）、诊断MR矢状位T2相（右上）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）和矢状位（右下）。内镜图像上，「#」表示会厌；「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P用红色勾画，GTV-P各方向外扩10-mm用蓝色勾画。经删除气腔、头长肌、颈长肌、甲状软骨、甲状舌骨肌和悬雍垂后用绿色线勾画CTV-P2。*色线勾画CTV-P1。
图20.软腭ＳＣＣ侵及双侧扁桃体窝，T3(UICC第8版;最大直径55mm)，内镜（左上）、诊断MR轴位T2相（右上）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）和冠状位（右下）。内镜图像上，「#」表示会厌；「CR」,「CA」,「L」和「R」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P用红色勾画，GTV-P各方向外扩10-mm用蓝色勾画。经删除气腔、舌活动部、下颌骨、翼突、椎体、头长肌、颈长肌、咽后壁、会厌和舌骨后用绿色线勾画CTV-P2。*色线勾画CTV-P1。
T4肿瘤(图.21):CTV-P1=GTV-P各方向外扩5mm。CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。不包括气腔。扁桃体原发肿瘤，CTV-P2包括咽旁间隙且可能包括周围结构，如翼（内和/或外）肌、下颌骨、磨牙后三角、舌根、舌活动部和硬腭。软腭肿瘤患者，CTV-P2可能包括硬腭、咽外侧壁、鼻咽和鼻腔。咽后壁肿瘤患者，CTV-P2可能包括椎前筋膜乃至头长肌和颈长肌，甚至数mm的椎体。会厌谷肿瘤患者，CTV-P2可能包括会厌前间隙，尾侧包括声门上喉和下咽，向前包括舌骨和舌根，外侧界包括咽旁间隙。舌根肿瘤患者，CTV-P2可能向外包括咽旁间隙，向前包括舌骨和舌活动部尾侧包声门上喉结构。CTV-P2可能与Ib区和II区淋巴结及咽后淋巴结重叠。
图21.口咽后壁ＳＣＣ，T4b(UICC第8版;侵及右侧头长肌，最大直径42mm)，内镜（左上）、诊断MR矢状位T2相（右上）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）和矢状位（右下）。内镜图像上，「#」和「*」表示软腭和会厌；「CR」,「CA」,「L」和「R」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P用红色勾画，GTV-P各方向外扩10-mm用蓝色勾画。经删除气腔、椎体、会厌、软腭、翼内肌和甲状软骨后用绿色线勾画CTV-P2。*色线勾画CTV-P1。
口腔SCC原发肿瘤CTV勾画指南
口腔鳞状细胞癌公认的治疗方法是手术后放疗或同步化放疗。然而，为了完整性，针对存在手术禁忌症（如患者一般情况差和/或预期功能结果非常差）而接受初始放疗的患者提出下面指南。
T1肿瘤：CTV-P1=GTV-P各向外扩5mm。CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。除非有其他原因，CTV-P2不包括任何气管或骨性结构（如下颌骨）。
对于颊粘膜浅表T1肿瘤，除非MRI影像上发现颊肌受侵信号，否则CTV-P2的深部边界不包括颊肌。与下颌骨固定的T1口底肿瘤,和与骨性结构重叠的T1肿瘤(牙龈、硬腭、磨牙后三角),CTV-P2可包括1–2mm的邻近骨质;对于薄层骨质结构（如硬腭）,CTV-P2不需超过骨质进入鼻腔或上颌窦腔。对于口腔小和/或浅表的T1SCC,经管肿瘤医师可能决定不勾画CTV-P2而只勾画CTV-P1，定义为GTV-P外扩5mm，并按上述原则修改。
T2肿瘤:CTV-P1=GTV-T各方向外扩5mm。CTV-P1不包括任何气腔或骨性结构（如下颌骨，硬腭）。CTV-P1总在CTV-P2内。CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。CTV-P2不包括任何气腔或骨性结构（如下颌骨，硬腭）。颊部T2肿瘤，深部边界应包括颊肌，但不超过该结构，除非MRI上观察到肌肉受侵信号。与下颌骨固定的口底T2肿瘤,以及与骨性结构重叠的T2(牙龈、硬腭、磨牙后三角),CTV-P2可包括5mm邻近骨质；对于薄层骨质结构（如硬腭）,CTV-P2不需超过骨质进入鼻腔或上颌窦腔。口底T2肿瘤的CTV-P2包括下颌舌骨肌，而颌下腺可经修改后不包括在靶区内。
T3肿瘤:CTV-P1=GTV-P各方向外扩5mm。如果可能的话，CTV-P1不包括任何气管或骨性结构（如下颌骨）。
CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。如果可能的话，CTV-P2不包括任何气腔或骨性结构（如下颌骨，硬腭）。颊部T3肿瘤，深部边界应包括颊肌和皮下脂肪。与下颌骨固定的口底T3肿瘤,以及与骨性结构重叠的T2(牙龈、硬腭、磨牙后三角),CTV-P2可包括5mm邻近骨质；对于薄层骨质结构（如硬腭）,CTV-P2不需超过骨质进入鼻腔或上颌窦腔。口底T3肿瘤，尾侧界应包括下颌舌骨肌，但不能超过该肌肉。
T4肿瘤(图22):CTV-P1=GTV-P各方向外扩5mm。CTV-P1不包括任何气腔或骨性结构（如下颌骨，硬腭），除非该结构已受侵。CTV-P1总在CTV-P2内。
CTV-P2=GTV-P各向外扩10mm。CTV-P2。CTV-P1不包括任何气腔或骨性结构（如下颌骨，硬腭），除非该结构已受侵。根据原发肿瘤部位不同，CTV-P2可能包括舌深部固有肌、下颌骨、唇、面部皮肤、上颌窦、翼板、咬肌；也可能包括口咽，如包括舌根、扁桃体窝、软腭、咽旁间隙、翼内肌。
图22.右侧舌活动部ＳＣＣ侵及舌根，T4(UICC第8版;双侧舌均受累，最大直径54mm且浸润深度超过2?cm)，张口角度的口腔（左上）、诊断MR轴位T2相（右上）、和计划ＣＴ重建的轴位（左下）和冠状位（右下）。张口角度图像上，「#」表示悬雍垂；「CR」,「CA」,「L」和「R」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P用红色勾画，GTV-P各方向外扩10-mm用蓝色勾画。经删除气腔、下颌骨、软腭和硬腭、上牙龈和翼内肌。*色线勾画CTV-P1。
推荐阅读
美国疾控中心：仅这4种癌症可以有效筛查
考考你：大便变细，黏液血便，首先应进行的检查是？点击阅读原文即可查看答案。
编辑：汪小鱼
题图来源：Shutterstock
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
