肿瘤微创介入治疗技术及其在头颈部肿瘤的临 [复制链接]

授课专家：杨武威教授：*事科学院附属医院全*肿瘤中心副主任、肿瘤微创治疗科主任，硕士生导师。

现兼任中国医师协会微无创医学专委会副主任委员、中国超声医学工程学会超声治疗专委会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会委员暨骨与软组织肿瘤分会主任委员，全*介入诊疗专委会常委、国际微无创医学学会常务理事、国际冷冻治疗学会委员等学术职务，任《中国超声医学》杂志编委。承担4项国家级肿瘤微创治疗技术基地的培训工作。

年以来，承担国家及省部级科研课题7项，主编专著3部，参编专著6部，发表学术论文二十余篇，SCI论文单篇最高IF11.。参与获得国家科技进步二等奖1项，市级科技进步一等奖1项，*队医疗成果一等奖1项。年被评为北京优秀中青年医师。

授课内容：

各位专家晚上好，我今天跟大家一起分享的是肿瘤微创治疗技术及其在头颈部肿瘤临床应用的一些体会。

内容分成三个部分，首先，跟大家简单介绍一下，关于肿瘤微创介入治疗技术的一些情况。第一张幻灯是一个左足腺泡状软组织肉瘤的病人，当时到我门诊的时候，病人坐着轮椅，足底长了一个像小馒头这样的东西，无法正常行走。病人希望能够得到有效的治疗，能够有比较好的生活质量。我们给他做了一次消融治疗，我们可以看到术后病灶坏死脱落，病情的控制还是比较满意的，病人行走活动完全恢复了，生活质量得到了很大的改善。

第二张幻灯是个胰腺癌的病人，当时癌痛比较厉害，而且有肺转移。病人到我们这儿来是希望能够缓解疼痛。根据肿瘤分期等情况，当时外院预计的生存时间不超过3个月。我们为她做了超声消融治疗，可以看见术后胰腺病灶显著坏死，病人疼痛也显著改善了。经过综合治疗，病人最终生存了18个月，而且病人在术后1年左右的时间里，疼痛不明显，保持了比较好的生活质量。

第三张幻灯是一个纤维肉瘤术后的病人。在外院做过手术、放疗、化疗，到我院来的时候可以看见皮肤破溃、肿瘤突出皮肤表面。我们做了2个周期的介入治疗，治疗之后可以看见皮肤基本上长平了，肿瘤得到了明显的控制。

第四张幻灯的是一个子宫肌瘤的病人。病人之前因为两次流产，考虑是肌瘤的问题，希望处理肌瘤之后，能够顺利怀孕生育。我们给她做了超声消融治疗，可以看见术后肌瘤坏死明显，术后六个月肌瘤也得到了明显的缩小。病人在术后第七个月成功怀孕，最终自然分娩了一个健康的女孩儿。我想这样的消融治疗给了她一定的帮助。

前面几个病例，让我们看到了一些治疗的技术和个案情况，这就是我们今天要介绍的肿瘤微创治疗技术。目前临床上，称之为“微创治疗”的技术有很多，比如微创外科，妇科的微创手术，腔镜、内镜技术等等。我们今天介绍的又有什么区别呢？我们可以粗略地将微创治疗技术分成两大类：一类是微创介入技术，也就是今天我们介绍的一个内容；另外一类是微创外科技术。这两类技术的区别我认为主要有两点，第一，是否是在肉眼直视下完成。微创外科往往是在直视下完成，包括借助于腔镜技术，也是要直接看到手术区域。微创介入则是需要间接影像引导，比如借助CT、超声、MRI等影像设备进行引导。第二个更重要的区别在于是否把组织切除下来。微创外科，是一定要取出组织，并要遵循外科手术的基本原则。微创介入则不切除组织，是不把肿瘤拿出来的，是通过能量转移等方法导致肿瘤在原位灭活、坏死。

根据肿瘤微创介入技术的又可以分成血管性介入和非血管性介入。血管性介入包括栓塞治疗、支架治疗、还有一些药物治疗。非血管性介入治疗，包括消融技术、机械治疗等其他的一些间质性治疗。今天我主要介绍的是血管性介入方法中，动脉灌注治疗和非血管消融技术在头颈部肿瘤中的一些临床作用。

前面介绍的那个纤维肉瘤的病人，实际上就是通过动脉介入灌注化疗达到了比较好的局部控制效果。

血管性介入治疗，大家应该都比较熟悉，就是我们常说的放射性介入治疗，属于比较经典和传统的技术，近年来血管性介入治疗也拓展了很多新的治疗方法和领域。今天介绍的是动脉药物灌注治疗，实际上只是一个特殊途径的药物治疗。我们通过动脉插管将导管放置于肿瘤的靶血管处，向局部灌注以化疗药物为主的药物，也包括一些抗血管生成的靶向药物。它的主要原理是利用局部组织器官的药物浓度高，持续用药时间长，达到更好的局部疗效，而全身的反应要稍微轻一些。动脉灌注药物治疗，目前多用于转移性肝癌、骨和软组织肿瘤等，也涉及到一些控制肿瘤术后复发等方面的应用研究。它的特点就是局部有效率比较高，可以作为新辅助治疗的方法，后期可转化为外科手术、消融治疗、粒子植入等其他局部治疗的方法。相对于单纯的动脉介入栓塞治疗，在某些肿瘤的治疗疗效以及副作用方面都有明显的技术优势。

下面我们介绍动脉灌注治疗临床应用的一些典型病例。这是一个子宫平滑肌肉瘤术后、盆腔转移的病人。左边的两幅图我们可以看到，治疗前盆腔的病灶范围较大，跟周围组织界限是不清楚，血供也比较多。我们通过2个周期的动脉灌注治疗，可以看到病灶得到了明显的缩小和控制。

下面这个幻灯是一个是右肩部的恶性神经鞘瘤术后复发的一个病人，我们从影像学上也可以看到，通过动脉灌注治疗，病灶也能够得到很好的局部控制，既起到了姑息治疗的作用，也为后续转化到手术等局部治疗，提供了一定的机会和条件。

这一张幻灯，是一个肝脏肌源性梭形细胞肉瘤的病人，这是个十四岁的小女孩儿，在外院做了几个周期的静脉化疗，效果不好。医院之后，我们给她做了3个周期的灌注化疗和2个周期的动脉栓塞治疗，肿瘤从二十公分缩小到九公分左右，然后转到外科成功地进行了手术切除。我们可以看到手术切除之后两个月的复查片子，肝脏右叶部分缺如，肝脏左叶代偿的还是不错。这个病人到现在已经术后半年多了，末次随访情况都很好。

接下来这张幻灯，是一个前列腺梭形细胞肉瘤的一个病人。也是在外院做了多次的介入栓塞治疗，曾经一度控制，但后期肿瘤还是进展了。我们给他做了2个周期的动脉灌注化疗，可以看到肿瘤得到了明显消退，症状也减轻了。我们又进一步做了一次超声消融治疗，肿瘤得到了进一步控制。这显示在一些特殊、复杂的情况下，动脉灌注治疗有可能会给部分病人带来更好的一个机会。

接下来这张幻灯呢，是一个四十一岁的女性，肝转移卵巢癌肝转移的病人，有两个病灶。我们可以看见术前增强核磁显示，肿瘤环形血供增强还是比较明显的。2个周期动脉灌注化疗之后血供明显减少了，病灶有所缩小。在此基础上，我们再看下一张幻灯，我们对这两个病灶分别实施了冷冻消融治疗，术后三个月复查，肿瘤完全坏死。这里提到了我们将要介绍的另外一种微创介入治疗技术，就是消融治疗。

消融治疗是非血管介入治疗的重要内容，包括物理消融和化学消融。什么是消融治疗呢，其实顾名思义，类似雪山融化、冰雪消融的意思。可以这样简单的理解，就是通过物理或者化学的方法，通过能量的转换，导致肿瘤在原位发生以凝固性坏死为主要生物学改变的、原位灭活的治疗效果，能够实现有效杀灭肿瘤，甚至可以达到与外科手术相当的长期控制效果。近年来，消融治疗在肿瘤治疗领域发展的速度非常快，我们经常听到的可能是射频消融治疗技术。

在肿瘤消融技术分类这张幻灯上，我们可以看到，消融治疗可以大体上分为物理治疗、化学治疗。目前临床上应用最多的技术是热消融技术中的射频消融，再有就是应用越来越多的微波消融技术。超声消融也称之为海扶技术，或者叫高强度聚焦超声，是目前唯一的非侵入性消融治疗技术。此外，激光消融也属于热消融技术。冷冻消融治疗技术里面比较成熟的，是目前的氩氦刀冷冻治疗。非温度的物理消融技术，目前主要是纳米刀，也就是不可逆电穿孔技术，也是近几年发展比较快的一项技术。化学消融技术中最简单实用、物美价廉的，就是无水酒精的局部注射。

随着消融技术的不断发展，以及临床研究的不断积累，近年来呢，消融治疗技术也逐渐进入了很多肿瘤的临床治疗指南。比如在肝癌原发性肝癌的巴塞罗那分期和指南里，我们可以看到消融技术在治疗体系中临床定位的逐步变化。对于早期肝癌，目前可以推荐做消融治疗，长期生存率和手术切除、肝移植是相当的，尤其适用于有慢性肝病、肝硬化背景的病人。在临床上可以看到越来越多的有效病例，也得到了越来越多专家学者的认可。

除了肝癌，在非小细胞肺癌、肾癌、前列腺癌的临床指南及专家共识中，也可以看到消融治疗技术的推荐，尤其在早期肾癌中，消融治疗也可以达到外科手术的治疗效果。在骨和软组织肿瘤的NCCN治疗指南中，我们也可以看到对于复发及转移性肿瘤的治疗推荐，对于不可手术的患者，可以达到比较好的局部控制的效果，而我们在临床上的实际应用效果，使我们感到微创介入消融治疗技术能够发挥更大的作用，临床应用及研究的价值潜力十分巨大。后面都会跟大家简单介绍一下。从射频消融原发性肝癌这张幻灯上，我们可以看到典型的消融治疗情况，这在临床上比较多见。

下面一张幻灯显示的是海扶技术联合TACE治疗大肝癌的情况。病人是位中年女性，到我们院来的时候在外院做过介入，但AFP还是三万多。我们联合介入和超声消融对她进行了治疗。我们可以看到术后病灶完全坏死，术后五年的病灶还是一个坏死状态并且逐渐被吸收缩小。关键是病人保持了一个比较好的生活质量，经常自己可以开车旅游。

接下来这张也是超声消融（海扶消融）治疗的肝癌病人，他本人是一个消化内科的一个医生。有比较重的肝硬化背景，我们可以看到肝萎缩、肝腹水都是很明显的。左叶的病灶我们采用了超声消融治疗，六年以后病灶依然呈现一个坏死状态，肿瘤始终没有复发和转移，应该说消融技术给这样的病人带来了实实在在的临床获益。

接下来这张幻灯是微波消融治疗肺转移癌的情况。这是一个单肺的病人，我们通过单针的微波消融治疗，达到了很好的局部控制。目前研究认为，对于这种寡转移的肿瘤病人，包括手术与消融治疗的局部治疗技术，不仅能够有效控制肿瘤的局部转移病灶，而且能够延长病人的总体生存时间。

接下来这张幻灯是氩氦刀冷冻消融治疗肾癌的病例。这是一位78岁的老年女性，通过冷冻消融治疗，病灶坏死非常完整，到今年已经5年了，这个病人依然还是一个无瘤状态，并且病灶逐渐吸收缩小，病人生活质量保持的很不错。

再接下来这张胰腺癌的治疗资料，就是我们之前最早介绍的那个病人。我们采用了非侵入性的超声消融（海扶）技术，实现了很好的肿瘤局部控制，应该说对延长病人的生存时间也有一定的帮助。

提到超声消融技术，也就是高强度聚焦超声治疗，或者叫海扶刀，也有叫“超声聚焦刀”，医院从年开始做，所以有一些相对多的经验和体会。接下来是一个骨肉瘤女病人，我们通过系统的超声消融治疗，可以对骨肿瘤的病灶实施超范围的消融，并且通过综合治疗的配合，实现整体的肿瘤控制，到目前术后6年也没有复发和转移。

骨肿瘤和软组织肿瘤的局部复发，往往是治疗失败的主要原因；局部病变伴随的疼痛症状，往往是影响生活质量的重要的因素。接下来介绍的这个盆腔软骨肉瘤的病人，疗前疼痛非常明显，不能平卧。我们就采用俯卧位给他做了一次冷冻消融治疗，治疗后疼痛完全缓解，病人非常高兴。因为冷冻治疗它本身就有止痛的作用，所以用于治疗骨转移伴有癌痛的病人，具有独到的技术优势。同时冷冻治疗范围，我们在术中可以通过CT来监控，CT可以清晰的看到冷冻范围的边界，帮助我们判断、调整、控制安全有效的治疗范围。目前，我们在骨和软组织肿瘤中采用冷冻消融治疗技术还是比较多的。

那么再接下来的幻灯，是一个硬纤维瘤的5岁男孩。这个病虽然恶性程度不高，但非常容易复发，所以当家里知道孩子得了这个病之后，医院跑了好几圈儿，最后因为考虑到肿瘤侵及坐骨神经，术后很可能会造成下肢功能残疾，以及容易复发等问题，不愿意接受手术。到我们这儿来以后，我们给他做了超声消融手术，不仅神经得到了保护，从术后的这个复查片子也可以看到，病灶超范围坏死。目前已经有近5年的时间了，我们跟家里人多次联系让他来复查，一直说情况很好，就是不愿意来。不管怎样，我们可以看到，这样的消融治疗技术是可以实现比较理想的局部控制效果。

刚才提到了冷冻治疗对于骨肿瘤的止疼效果比较不错，下面我们再介绍一个肝癌骨转移的治疗病例。这个病人术前疼痛也很剧烈，我们开始冷冻治疗大概2分钟左右，病人就不疼了。可以说，冷冻治疗的止痛作用不仅效果很明确，而且还往往是立竿见影的。

那么再下来这是一位右足黑色素瘤的病人，我们称她是英雄妈妈。她在怀孕的时候发现黑色素瘤，但是没有停止妊娠接受治疗，而是坚持把孩子生下来，但脚上肿瘤的发展速度特别快。到医院时候，局部肿瘤肿胀、溃烂已经一塌糊涂，而且伴有恶臭。通过一次冷冻治疗，我们可以看见病灶的大部分坏死，而且坏死组织脱落，病人来的时候是坐着轮椅不能站的，治疗以后病人还能够站起来扶着行走。所以从减少肿瘤负荷、缓解症状的角度上，消融治疗确实给她带来了很大的帮助。

接下来的这位病人，是一个未分化软组织肉瘤的小伙子，现在病人治疗已有2年多的时间了，情况还是非常好。这是他当时左腹沟转移病灶的冷冻治疗情况。我们可以看到超范围的肿瘤消融，并且神经功能没有破坏，病人生活一般状况、生活质量非常好，从外表看，基本上看不出他是一个病人，这也是得益于有效的局部消融性治疗。

这个病人就是最早介绍的那个典型病例，左足腺泡状软组织肉瘤通过冷冻消融治疗实现了很好的局部控制效果。还有一个病例，就是接下来的这张幻灯，是一位宫颈癌脐部软组织转移伴有疼痛的患者。我们从幻灯上其实可以看到，在这个菜花状肿物的上方有一个肠道造瘘口。这个病人一般状况很好，这个造瘘口已经给她的生活带来不便，而这个脐部肿物对她生活质量更是造成了很大影响。我们采取了2次冷冻消融治疗，第一次主要是担心冷冻范围过大。治疗后的一个半月复查时可见，这个肿物脱落了，病人的生活质量得到了很大的改善。

我们临床上治疗的相当多病人，是处理转移性的肿瘤。比如接下来这个肺转移的病灶，它靠近心包，通过冷冻治疗能够达到有效、安全的局部控制效果，我们在这方面还是比较有信心的。再接下来病例，是乳腺癌肝转移的病人，通过和内科的积极配合，病人当时只有一个孤立的肝转移病灶。我们也是采用的冷冻消融治疗，术后随访MRI可见，病灶从一开始的富血供、有活性，到治疗后的坏死，以及逐渐的吸收缩小，最后可以完全消失。

接下来这个病例是一个11岁的小姑娘，左肱骨上段骨肉瘤。在外院做了一个人工关节置换术，术后半年局部软组织复发了，我们为她设计并实施了综合性的微创介入治疗方法。首先，从DSA造影的片子上可以看到，软组织区复发肿瘤的肿瘤染色很明确。接下来，我们进行了3个周期的动脉灌注化疗。X光平片可以看到病灶似乎变大了，其实是它的边界更加清晰了，钙化更明显了。从ECT上我们也可以看到治疗前后的变化情况化：疗前同位素浓聚范围比较弥散，化疗以后浓聚减少并集中，病灶似乎分成了外侧和内侧两部分。接下来我们把外侧的病灶进行了超声消融治疗。

超声消融治疗以后，ECT显示出外侧异常浓聚灶消失。内侧病灶由于受体位和人工假体的影响，没有办法做超声消融。我们采取了冷冻消融治疗，CT引导下成功的进行了2根冷冻探针的穿刺消融治疗。从下面这张PET-CT可以看到，术前PET-CT显示内侧区域有个月牙形的残余病灶，术后则显示病灶被完全消融了。这个病人有个自身特点，因为是小姑娘，非常瘦、皮下组织很少，皮肤非常薄；此外，外科手术以后肩关节功能还没有完全恢复，治疗体位受限制。因而，既要考虑到追求疗效，也要考虑到避免能量治疗导致皮肤损伤的问题。通过整体设计以及适当技术的优势互补，治疗的最终目标可以实现：病灶得到了很好的控制，皮肤也保护得非常好。

消融治疗还有一个特点，就是目前研究认为它能够在一定程度上，刺激机体产生抗肿瘤免疫作用，临床上能够看到抗肿瘤远隔效应的典型病例，比如接下来这个肺转移的病人。这是胰腺癌伴多发肺转移的病人，我们当时只做胰腺癌的海扶消融术，肺转移的病灶并没有做任何的治疗，病人拒绝采用化疗等其他全身治疗方法。术后2个月复查时我们发现，肺转移病灶明显的减少、缩小了，原因考虑还是消融治疗引起的抗肿瘤免疫的远隔效应发挥了作用。其实很多从事消融治疗的临床医生都可能会碰到这样的一些病例，尽管发生率比较低，但确实值得我们