胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，约占全部胃肠道肿瘤的1~3%，但却种类繁多，形态复杂，是一类具有恶性潜能的肿瘤。过去曾被误诊为其他肿瘤（如胃肠道平滑肌瘤、神经纤维瘤）其生物学行为多样。研究表明，绝大多数GIST具有c-kit或血小板源性生长因子受体α（plateletderivedgrowthfactorreceptoralpha，PDGFRA）基因活化突变。GIST男女发病率相近，中位发病年龄约为60岁，但某些特殊亚型GIST如琥珀酸脱氢酶（succinatedehydrogenase，SDH）缺陷型GIST发病年龄较低，女性多见。1GIST好发部位
GIST可发生于胃肠道的任何部位或腹部/腹膜后的任何部位，胃和小肠是GIST最常见的原发部位，结直肠、食管及胃肠道外GIST相对少见。
2GIST临床表现
GIST临床表现多样且缺乏特异性，主要取决于肿瘤大小、部位及生长方式等，常见的临床表现：不明原因的胃肠道疼痛或不适，触及的腹部肿块，胃肠道出血，贫血食欲减退，体重减轻，恶心，乏力和其他胃肠道症状，急性腹膜内出血或穿孔，少部分病人因体检或诊治其他疾病偶然发现。
3GIST常用检查方式
GIST常用检查方式包括内镜、CT及MRI等。内镜超声（endoscopicultrasonography，EUS）对于判断肿瘤部位、起源及其与周围器官的关系尤为重要。CT尤其是增强CT为GIST首选的影像学检查方法，有助于明确肿瘤位置、大小、生长方式、周边器官毗邻、血供及远处转移等情况。MRI对特殊部位如直肠、盆底区域或肝转移GIST的评估具有重要意义，同时MRI检查无辐射性，尤其适用于某些特殊人群（孕妇、儿童青少年及碘剂过敏者）。PET-CT扫描适用于靶向药物疗效的早期评价，不推荐常规用于术前检查及术后随访。
对术前检查疑似GIST且评估为局限可完整切除者，不常规推荐进行活组织检查，可直接手术切除；对术前检查考虑复发转移、原发不可切除或特殊部位需术前治疗的GIST应行活组织检查，明确肿瘤性质及基因分型，进而指导靶向药物治疗。术前活组织检查方式主要包括EUS引导下细针穿刺活组织检查（endoscopicultrasonography-fineneedleaspiration，EUS-FNA）、空芯针穿刺活组织检查、内镜活组织检查及经直肠或阴道穿刺活组织检查等。EUS-FNA腔内种植风险低，应作为首选活组织检查方式。
4GIST处理原则
GIST处理原则GIST病人完善相关检查后，临床医生应综合评估GIST部位、大小、可切除性及是否有远处转移等因素制定最佳治疗策略（图1）。
4.1小GIST直径2cm的GIST统称为小GIST。应根据肿瘤部位、临床表现、是否具有较高恶性潜能等，与病人进行沟通以制定后续治疗方案。位于十二指肠、空回肠及结直肠等部位的小GIST一经发现建议尽早完整切除。起源于胃的小GIST生物学行为多呈惰性，对有临床症状或EUS检查提示存在边界不规则、溃疡、囊腔、强回声和回声不均匀等高危因素的病人，建议积极行外科干预；若无上述危险因素，可在充分沟通、病人及家属知情同意下选择规律性的随访观察。
4.2原发可切除GIST对预期不需要联合器官切除且不严重影响器官功能的原发局限性GIST，首选治疗方法是外科手术完整切除，术后根据危险度分级等决定是否行辅助治疗。对食管胃结合部、十二指肠及低位直肠等特殊部位直径较大的原发GIST，直接手术易损害重要器官功能，可考虑先行术前治疗。术前治疗前应有明确的GIST病理学诊断，推荐行基因检测以排除原发耐药类型并确定药物初始剂量。术前治疗推荐时间为6~12个月，期间应每2~3个月行影像学检查评估病情变化及治疗效果，对疗效已达最大化或疾病处于稳定状态者，应尽早手术治疗。推荐术前1周停药并纠正水肿及骨髓抑制等药物不良反应；术后尽快恢复靶向药物治疗。
5可切除GIST治疗策略
5.1体格检查及术前宣教临床医生应重视GIST病人的术前体格检查。术前体格检查发现皮肤牛奶咖啡斑、多发性神经纤维瘤及虹膜错构瘤等有助于诊断1型神经纤维瘤病（neurofibromatosistype1，NF1）相关性GIST；肛门指检对于部分直肠或盆底区域GIST的早期发现及判断手术方式具有重要作用。此外，还应重视GIST病人术前宣教，推荐GIST病人术前戒烟及戒酒至少2周；对于术前行靶向药物治疗者，应于术前停药1~2周；术前应与病人进行合理有效的沟通，向病人介绍麻醉、手术及术后恢复等诊疗过程，安抚病人情绪并获得其理解配合。
5.2可切除GIST手术原则外科手术是原发局限性GIST和潜在可切除GIST的首选治疗方式，手术目标是获得完整切除。术中遵循以下原则：（1）轻柔操作，保护假包膜完整。（2）不常规清扫淋巴结，如术中发现淋巴结病理性肿大，应给予切除。（3）应注重器官功能的保护。（4）若术后切缘阳性，目前倾向于靶向药物治疗，尚无证据支持追加手术可以让病人获益。
5.3手术方式选择及消化道重建GIST常见的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、内镜手术、腹腔镜与内镜联合手术及机器人手术。开放手术适应证广泛，是各种微创手术方式的基础。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点，目前推荐用于肿瘤直径≤5cm且位于胃前壁、大弯侧的GIST。内镜手术存在完整切除困难及术中肿瘤破裂风险，须慎重应用。腹腔镜与内镜联合手术具有精确定位肿瘤、可勾勒安全切缘及观察肿瘤切除后效果等优点，对胃后壁、贲门胃底、小弯侧等特殊部位的GIST有独特优势。机器人手术系统可提供三维高清术野，具有高度灵活的机械臂，能降低消化道重建的难度，但受限于费用较高，尚未广泛普及。不论采取哪种术式，术中均应尽量保护肿瘤假包膜的完整性，避免瘤体破裂造成医源性种植，同时做好切口保护。
5.4术后辅助治疗完整切除术后的GIST存在复发风险，建议对改良NIH分级为中-高危的GIST病人行伊马替尼靶向药物辅助治疗，治疗前行基因检测有助于预测疗效及指导靶向药物使用。综合目前的国内外临床实践指南，建议高危GIST及非胃来源中危GIST病人应接受≥3年伊马替尼辅助治疗，胃来源中危GIST病人辅助治疗应≥1年，辅助治疗标准剂量为mg/d。为病人制定辅助治疗方案时除依据病人危险度分级外，还应同时结合肿瘤组织形态学特征、基因突变具体类型及术中情况等综合考虑，如对肿瘤最大径接近5cm但危险度分级为低危的非胃GIST或肿瘤破裂的GIST可酌情予以伊马替尼辅助治疗或延长辅助治疗时间。
（年改良NIH危险度分级表）
6复发转移或原发不可切除GIST治疗策略
对于复发转移或原发不可切除的晚期GIST病人应首选靶向药物治疗，治疗前行基因检测有助于预测疗效及指导靶向药物使用。后续依据治疗反应决定是否手术。对于孤立性的复发或转移GIST，经MDT评估可完整切除且手术风险不高，不会影响相关器官功能者，也可直接行手术切除，根据术中情况及术后基因检测结果给予靶向治疗。复发转移或原发不可切除的晚期GIST病人在靶向治疗过程中需动态评估治疗效果，对部分靶向治疗有效且达到稳定状态者可考虑行手术切除，尽量达到R0切除；若用药过程中出现局限性进展，在局限进展病灶可完整切除的情况下可考虑手术治疗，并尽可能切除更多的转移灶；而对于缺乏手术机会的局限进展病灶或靶向治疗过程中广泛进展的GIST，不建议行外科手术治疗，推荐更换靶向药物、局部治疗或加入临床试验。
（大部分GIST转移灶位于肝脏和腹膜，另外还见于淋巴结、骨与肺。GIST通常不经淋巴系统转移）
7病人随访
通常推荐对低危病人术后每6个月进行随访复查，持续5年；对中、高危病人术后3年内每3个月复查，然后每6个月1次，直至5年；5年后每年随访1次；对晚期病人每3个月随访复查1次；对术前治疗病人需每2~3个月评估1次疗效。复查项目应包括血常规、肝肾功能及腹、盆腔影像学检查，在有条件的中心对靶向治疗病人还可考虑监测血药浓度。此外，文献报道，GIST病人发生肺癌等其他肿瘤风险高于正常人群。因此，在GIST治疗进入平稳期时，随访中应重视第二肿瘤筛查。
常规全面随访的同时，随访策略还应根据病人所处治疗阶段、肿瘤病理特征、基因突变类型等方面有所差异。对接受完整切除手术的病人，重点在于监测GIST的复发情况并及时处理辅助治疗的不良反应；对辅助治疗停止后的GIST病人，复发转移多于停药后1~2年内发生，因此在此阶段应当格外重视；对术前治疗病人，应着重评估术前治疗疗效、选择合适的手术时机；对晚期GIST病人，则应警惕其耐药可能，同时需考虑是否具备手术切除机会和围手术期条件评估。若随访期间靶向治疗病人出现继发耐药，需根据其治疗经过及基因突变类型调整治疗方案。
此外，应高度重视对一些特殊GIST病人的精准随访。如手术未达到完整切除或术中发生肿瘤破裂的病人复发转移风险较高，其随访间隔可酌情缩短；c-kit第9号外显子突变的GIST对伊马替尼相对不敏感，在对该类型病人随访过程中更需警惕继发耐药可能。在对病情复杂病人的随访过程中，建议MDT紧密联系，对病人综合情况持续
