结直肠癌是常见的恶性肿瘤，严重危害患者的生命健康。中国抗癌协会组织全国肿瘤医学领域权威专家，共同参与编写了《中国肿瘤整合诊治指南（CACA指南）》，指南包括52种肿瘤。中国抗癌协会大肠癌专业委员会承担其中《结肠癌、直肠癌、肛管癌整合诊治指南》（以下简称《指南》）的编写。本期我们邀请《指南》执笔人组长、哈尔滨医院结直肠肿瘤外科王贵玉教授就《指南》的主要内容进行解读。
结肠癌早筛早诊尤为重要
筛查先行早癌可查
结直肠癌是常见恶性肿瘤，其中又以结肠癌发病率最高。随着人们生活水平的提高以及生活方式的改变，我国结直肠癌发病率逐年上升。我国结直肠癌患者五年生存率低，早期诊断率低是制约患者生存的关键问题。重视癌症筛查是癌症三级诊疗中的重要环节。《指南》强调筛查的重要性。考虑到结肠癌的遗传特性，对所有结直肠癌患者均应询问家族史等，以区分普通人群、高危人群。对于怀疑Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）、家族性腺瘤性息肉病等遗传性结直肠癌的患者，应启动规范筛检流程。癌前病变包括传统的腺瘤、锯齿状腺瘤、杵状-微腺管腺瘤、腺瘤病、炎症性肠病相关的异型增生和畸变隐窝灶等，可通过内镜下切除治愈。重点：重视筛查，提高群体筛查依从性。规范早期结肠癌及癌前病变的内镜治疗及随访。
根治手术规范为首
强调外科原则、规范外科细节是本《指南》特色之一。结肠癌根治手术应遵循肿瘤功能外科原则和损伤-效益比原则。手术应切除病灶部位及所属区域淋巴结，兼顾肿瘤根治和器官功能保护。具体术式的选择应基于规范、高质量的术前影像分期，多学科团队的前瞻性决策以及实际情况。结肠癌手术术中需要病理技术支撑，并规范病理质控。手术应保证切缘安全，同时合理清扫区域淋巴结，推荐实施完整结肠系膜切除。术中应遵循无瘤原则，使用锐性分离技术。术者应根据医疗单位的实际情况选择手术技术平台。开腹手术是基本选择，腹腔镜手术对于大部分患者是安全且微创的选择，机器人手术平台是腹腔镜手术的进阶选择。具体术式应根据病灶位置和患者具体情况决定。经自然腔道的“NOSES”手术需严格把握适应证。重点：高质量根治手术是进展期结肠癌的核心治疗方式。手术可以更微创，同时要注意功能的保护。
整合战略更多获益
《指南》秉持从MDT（多学科诊疗模式）向HIM（整合医学）提升的原则。结肠癌的诊疗并非单一学科可以完成，晚期结肠癌更应选择整合医学治疗模式。结直肠外科、胃肠外科、肝脏外科、肿瘤内科、放疗科、放射科和超声影像科及其他相关专业的医生组成团队，定时、定点对患者的一般状况、疾病诊断、分期、发展及预后做出全面评估，制定并实施最适合、最优的整合诊治方案。转移性结肠癌整体治疗策略应根据患者状态（年龄、体能状况、器官功能、基础疾病、治疗选择、经济状况），肿瘤特征（基因状态、动态变化、原发灶部位、原发灶症状、肿瘤负荷、转移器官）等来制定。《指南》首次纳入了中医中药治疗结肠癌的相关内容。重点：MDT-HIM是规范治疗方案，提高患者预后的根本保障。晚期结肠癌药物治疗是基于肿瘤分子特征和分型指导下的精准治疗。在整合理念下，中医中药可用于疾病的全程治疗。
直肠癌治疗要考虑患者意愿
防微杜渐防字当先
对比其他国外指南，新《指南》中直肠癌部分首次展示了中国人群的流行病学数据，更贴近我国实际。直肠癌是一个多步骤、多阶段及多基因参与的恶性疾病，病因不明，可能与饮食、环境、遗传、精神等因素相关。《指南》对预防措施进行了分级推荐，并给出了生活方式指导。一级预防措施包括健康饮食习惯，积极锻炼，良好作息，戒烟，减少接触环境致癌因素等。目前早期直肠癌的肠镜检出率仅为12%。早期患者术后五年生存率达90%以上，晚期患者生存率约为10%。二级预防的核心在于早期发现直肠癌的癌前病变、早期诊断、早期治疗，减少直肠癌发病率，提高治愈率。重点：单纯依靠治疗无法有效遏制癌症，预防才是控制癌症最有效的长期战略。
功能保留峰回路转
对于低位直肠癌，患者和医生一直都在“保肛”还是“保命”中艰难抉择，新辅助放化疗治疗策略的出现，给“保命”同时“保肛”增添了希望。《指南》建议在具有成熟的MDT-HIM综合治疗中心，且有高质量核磁影像及放射诊断医师进行分期的情况下，可考虑根据复发风险分层治疗。极低风险、低风险组手术治疗，中度风险、高度风险、极高度风险组行新辅助放化疗。评估后根据具体情况选择手术、巩固化疗、等待观察。对保肛困难但保肛意愿强烈者，可考虑增加间隔期联合化疗2~6个周期，在成熟的综合治疗中心谨慎实施等待观察。重点：术前放疗/放化疗是局部晚期直肠癌当前的标准治疗。由于个体差异，单一的治疗模式并非最佳选择。治疗方案需要综合治疗目标、患者的意愿来制定。影像学及分子生物学的发展促进了精准分层，治疗应兼顾生命的延长和生活质量的改善。
全程管理身心康复
《指南》不仅
